Afkortingen

Tabel 1 Internationale afkortingen voor vaccins en vaccincomponenten

• D = Difterietoxoïd vaccin (voor kinderen)
• d = Difterietoxoïd vaccin (gereduceerde dosis)
• HBV = Hepatitis B virus vaccin
• HiB = Haemophilus influenzae type b vaccin
• HPV = Humaan papillomavirus vaccin
• IPV = Injecteerbaar (geïnactiveerd) poliovaccin
• MenC = Meningokokken groep C-vaccin (geconjugeerd) vaccin
• MenACWY = Meningokokken groep A-, C-, W- en Y-vaccin
• MBR = Bof-, mazelen-, rubella vaccin
• OPV = Oraal poliovaccin
• Pa = Acellulair kinkhoestvaccin (voor kinderen)
• pa = Acellulair kinkhoestvaccin (gereduceerde dosis)
• T = Tetanustoxoïdvaccin
• t = Tetanustoxoïdvaccin (gereduceerde dosis)

Toepassingsgebied

Onderwerp

Deze standaard beschrijft hoe de CLB hun vaccinatieopdracht op een kwaliteitsvolle wijze dienen te vervullen. De opdracht van de CLB’s wordt bepaald in het decreet betreffende de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding van 25 juni 2018 en het BVR wet: Besluit van de Vlaamse Regering tot operationalisering van de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding.

Om het ontstaan en de verspreiding van besmettelijke ziekten tegen te gaan, controleert het centrum de vaccinatiestatus van de leerling en biedt het vaccinaties en inhaalvaccinaties aan. De ‘Standaard Vaccinaties’ vormt daarbij de leidraad voor elk centrum. De bevoegde diensten van de Vlaamse Regering stellen de ‘Standaard Vaccinaties’ ter beschikking.

Vaccineren omvat veel verschillende aspecten, gaande van de juiste indicatie tot het aanbieden van een vaccin, de voorwaarden voor een correcte toestemming tot vaccinatie, bewaren en bestellen van vaccinaties, vaccinatietechniek, enz.

De vaccinatieopdracht van de CLB geldt uitsluitend voor vaccins binnen het Vlaamse basisvaccinatieschema. De Vlaamse regering legt het vaccinatieschema vast.

Tevens kan vaccinatie door CLB kaderen in het aanbieden van post-exposure vaccinatie van een vaccin dat geen deel uitmaakt van het basisvaccinatieschema (vb Hepatitis A vaccinatie) als profylactische maatregel bij een uitbraak.

Gebruikers en doelpopulatie

CLB hebben de wettelijke opdracht om vaccinaties uit het basisvaccinatieschema aan te bieden aan alle leerlingen die ingeschreven zijn in een basis en secundaire school die de Vlaamse Overheid erkent, subsidieert en financiert. Ook leerplichtige leerlingen die huisonderwijs volgen krijgen het basisvaccinatie aanbod via een CLB.

Elke CLB-medewerker die op één of andere manier betrokken is bij het vaccinatieproces is gebruiker van deze standaard. Uiteraard is het vaccineren zelf, de technische handeling, enkel mogelijk door bevoegd personeel. Niet-medisch personeel kan een rol opnemen in het bestellen en bewaren van vaccins, administratieve taken zoals personaliseren en verdelen van toestemmings- of bevestigingsbrieven enz.

Het vaccineren van schoolpersoneel, studenten uit hoger of volwassenonderwijs of kinderen van voorschoolse leeftijd, maakt geen deel uit van de opdracht van CLB.

De standaard in het brede zorglandschap

In Vlaanderen verlopen de vaccinaties van het basisvaccinatieschema en de herhalingsinentingen via twee kanalen:

De georganiseerde preventieve diensten

1. Kind en Gezin vaccineert de kinderen gratis tijdens de voorschoolse leeftijdsperiode (0 – 3 jaar) op de raadpleging in het consultatiebureau, controleert de vaccinatiestatus en biedt inhaalvaccinaties aan indien nodig;
2. CLB vaccineren de schoolgaande kinderen en jongeren (2,5 – 18 jaar) gratis tijdens de consulten in het CLB of op school, controleert de vaccinatiestatus en biedt inhaalvaccinaties aan indien nodig;
3. De (externe of interne) diensten voor preventie en bescherming op het werk staan in voor de controle en vervolledigen van de vaccinatiestatus bij werknemers voor wie een beroepsrisico bestaat. Dit is gratis voor de werknemer.
4. Het mobiel vaccinatieteam Vlaanderen trekt rond om onvoldoende bereikte doelgroepen te sensibiliseren over het belang van vaccinatie en hen gratis te vaccineren. De nadruk ligt op het vaccineren van kinderen, maar ook andere groepen kunnen een beroep doen op het mobiel vaccinatieteam.

Individuele artsen die hun patiënten vaccineren

De vaccins in het Vlaamse basisvaccinatieschema voor kinderen worden door de Vlaamse overheid gratis en zonder voorschrift ter beschikking gesteld aan alle artsen. Ook voor volwassenen stelt de Vlaamse overheid vaccins gratis ter beschikking. De situaties waarin vaccins gratis besteld kunnen worden door artsen voor volwassenen zijn beschreven op de website van het Departement Zorg Gratis vaccins in Vlaanderen.

De vaccinatie zelf is gratis wanneer zij wordt toegediend in een van de vermelde preventieve diensten, een individuele arts kan hiervoor een raadpleging aanrekenen.

Vaccinaties die geen deel uitmaken van het basisvaccinatieschema worden ook aangeboden bij individuele artsen of op consultaties voor reisgeneeskunde, maar kunnen niet worden toegediend door de georganiseerde preventieve diensten.

Doelstellingen richtlijn

De doelstellingen van de richtlijnen zijn:

1. Het bereiken van een hoge vaccinatiegraad van alle vaccinaties uit het Vlaamse basisvaccinatieschema bij alle schoolgaande kinderen en jongeren. Dit om ernstige infectieziekten, maar ook de verspreiding van deze infectieziekten, zoveel mogelijk te vermijden. De Vlaamse gezondheidsdoelstelling beschrijft in detail de strategische en operationele doelstellingen om dit te bereiken.
2. Kwaliteitsvolle uitvoering van het vaccinatiebeleid door CLB

Richtlijn voor CLB

1. Welk vaccin aanbieden?

Het universeel basisaanbod per cohorte is het nagaan van de vaccinatiestatus en het aanbieden van de basisvaccinatie. Een aangepast aanbod voor leerlingen van wie de vaccinatiestatus afwijkt is de inhaalvaccinatie. Hieronder wordt beschreven welk vaccin het CLB aanbiedt aan welke leerling en hoe de vaccinatiestatus wordt geëvalueerd.

Check vaccinatiestatus

• Ga bij elk systematisch contactmoment de vaccinatiestatus van de leerling na.
• Beoordeel of de vaccinatiestatus overeenkomt met het basisvaccinatieschema of eenzelfde bescherming biedt.
• Gebruik hiervoor het werkmateriaal “vaccinatiestatus in orde?”.
• Houd in de interpretatie rekening met onderstaande 4 basisregels.

Ga de vaccinatiestatus systematisch na bij volgende leerlingen:

• Naar aanleiding van elk systematisch contactmoment
• Bij zij-instromers in het Vlaamse onderwijs
• Op vraag van de leerling of ouders

De persoon die de vaccinatiestatus nagaat moet beoordelen of iemand volledig volgens het huidige aanbevolen vaccinatieschema werd gevaccineerd en/of nagaan of bijkomende vaccinaties nodig zijn om eenzelfde bescherming te garanderen als die van personen die volledig gevaccineerd werden volgens het basisvaccinatieschema. Alleen de digitale registratie in Vaccinnet of een betrouwbaar document met de naam of het type van het vaccin en de datum van toediening kan de vaccinatiestatus van een persoon attesteren. Zie 5.Verdiepend informatie voor Basisvaccinatieschema in andere regio’s en landen. De volgende 4 basisregels kunnen hierbij vooropgesteld worden (Zie advies HGR Inhaalvaccinatie):

Regel 1: Het is beter iemand als niet gevaccineerd te beschouwen dan foutief te denken dat hij/zij wel gevaccineerd is.

Wanneer men niet kan documenteren dat de vaccinatie plaatsvond, dan is de inhaalvaccinatie een aanvaardbare optie.

Regel 2: Een onderbreking impliceert niet het herbeginnen van de hele reeks vaccins, noch het toevoegen van bijkomende dosissen.

In principe zal men bij het onderbreken van een basisvaccinatieschema de vaccinatie voortzetten vanaf het punt waar men de vaccinatiereeks gestopt is, ongeacht de tijd die verstreken is sinds de laatst toegediende dosis.

Regel 3: De kwaliteit van de verkregen immuniteit hangt af van het respecteren van de vereiste minimumleeftijd bij een eerste dosis, van het minimuminterval tussen twee dosissen en van het ontvangen aantal dosissen, inclusief een herhalingsdosis voor bepaalde vaccins.

Dosissen die te vroeg werden toegediend (zie tabel 2) dienen opnieuw toegediend te worden. Het aantal aanbevolen dosissen hangt bovendien af van de leeftijd.

Regel 4: Het gebruik van gecombineerde vaccins bevordert in het algemeen een betere opvolging van het vaccinatieschema en vereist minder inspuitingen.

Het gebruik van deze gecombineerde vaccins heeft soms tot gevolg dat men een bijkomende dosis toedient voor één of meerdere van de bestanddelen van het combinatievaccin. Dat is niet schadelijk voor de betrokkenen.

Het is in Vlaanderen uitzonderlijk dat een kind geen enkel vaccin gekregen heeft. Meestal zal men over gegevens van eerder toegediende vaccins beschikken. Vooraleer een inhaalschema op te stellen moet de kwaliteit van de tot dan toe uitgevoerde vaccinaties beoordeeld worden. Tabel 2 geeft een overzicht van de criteria die in acht genomen moeten worden bij de beoordeling van de geldigheid van deze vaccinaties. Deze criteria hebben betrekking op de minimumleeftijd waarop een eerste dosis van een vaccin werd toegediend en de minimumintervallen die men in acht moet nemen voor opeenvolgende dosissen. De minimum leeftijden en intervallen in tabel 2 zijn strikt te interpreteren: wanneer bv. een interval van 4 weken wordt aangegeven, wordt hiermee een  periode van 28 dagen tussen de dosissen bedoeld.

De dosissen die meer dan 5 dagen vóór de aangegeven minimumleeftijd of 5 dagen vóór het einde van het aanbevolen minimuminterval werden toegediend, worden als ongeldig beschouwd.

Ongeldige dosissen moeten opnieuw toegediend worden na het bereiken van de minimumleeftijd en met inachtneming van een correct minimuminterval. Dit betekent dat er opnieuw een volledig minimuminterval gerespecteerd dient te worden vanaf de toediening van de ongeldige dosis.

Deze criteria zijn geen aanduiding van de aanbevolen intervallen voor inhaalvaccinatie!

Tabel 2 Overzicht van de criteria die vaccinatoren in acht moeten nemen om de geldigheid van eerder toegediende vaccindosissen te beoordelen. (op basis van de HGR (2013) en in overleg met experten aangepast aan de huidige vaccinatiekorf en aan latere adviezen van de HGR)

Te valideren vaccin	Minimumleeftijd van het kind voor deze dosis	Minimuminterval voor de volgende dosis
DTPa-VHB-IPV1-Hib12	6 weken	4 weken
DTPa-VHB-IPV-Hib23	10 weken	4 weken
DTPa-VHB-IPV-Hib3	14 weken	6 maanden
DTPa-VHB-IPV-Hib4	50 weken	–
DTP4-IPV5	–	–
dTp6	13 jaar	–
HBV1	Geboorte	4 weken
HBV2	4 weken	8 weken
HBV3	16 weken	–
MBR17	50 weken	4 weken
MBR2	1 jaar + 4 weken	–
MenC of MenACWY8	12 maanden5	–
HPV19	9 jaar	5 maanden
HPV2	jaar + 5 maanden	–

¹ Voor poliovaccinatie is de toediening van 3 vaccindosissen vóór de leeftijd van 18 maanden bij wet verplicht. 2 dosissen met 8 weken tussentijd tijdens het eerste levensjaar, met daarop volgend een derde dosis tussen de leeftijd van 12 en 18 maanden. Zowel intramusculair poliovaccin (IPV) als oraal poliovaccin (OPV) zijn geldig, maar voor OPV is een bijkomende vereiste. Aangezien vanaf 2016 het OPV geen poliovirus type 2 bevat dient er minstens één OPV van vóór 2016 te zijn toegediend ofwel minstens één IPV te zijn toegediend.

² Vaccinatie tegen Hemophilus influenzae type B moet niet meer ingehaald worden na de leeftijd van 2 jaar, behalve bij kinderen met een verhoogd risico op invasieve infecties (Zie advies HGR Haemophilus influenzae type b). Er is anderzijds geen bezwaar tegen vaccinatie tegen Hib met het hexavalent vaccin DTPa-IPV-HBV-Hib na de leeftijd van 2 jaar.

³ Een basisschema met 3 dosissen in plaats van 4 is ook mogelijk. Voorwaarden zijn dat de minimumleeftijd voor D1 6 weken is én dat het minimuminterval tussen D1 en D2 8 weken is. D3 is pas geldig op de minimumleeftijd van 50 weken en indien minstens 6 maanden na D2 toegediend.

⁴ DTP zonder vermelding “a” of “w” betekent dat het vaccin ofwel het acellulair (a) of het volcellig vaccin (w) bevat.

⁵ Een  DTPa-IPV boosterdosis is aanbevolen op de leeftijd van 5-7 jaar. Deze hoeft niet te worden aangeboden als een DTPa-IPV gegeven werd ná de leeftijd van 4 jaar.

⁶ De primaire vaccinatie of een herhalingsdosis kan gebeuren met een DTPa-IPV vaccin voor kinderen jonger dan 13 jaar. Hoewel volgens de bijsluiter de minimumleeftijd voor toediening van het dTpa vaccin 4 jaar is, biedt het onvoldoende bescherming tegen de betreffende infecties in een primovaccinatie omwille van de lagere dosering van de difterie- en pertussis componenten. Daarom moet bij kinderen jonger dan 13 jaar de voorkeur gegeven worden aan een DTPa-IPV (of DTPa-IPV-HBV-Hib) vaccin als basisvaccinatie.

⁷ Indien een MBR werd toegediend tussen de leeftijd van 6 maanden en 50 weken in het kader van een reis naar een endemisch gebied, dan geldt deze niet als volwaardige eerste dosis.

⁸ Voor MenC of MenACWY vaccinatie wordt 1 dosis in het tweede levensjaar aanbevolen, ook indien het kind één of meerdere dosissen kreeg vóór de leeftijd van 12 maanden.

⁹ Voor Gardasil-9 kan een schema van 2 doses worden toegediend aan kinderen van 9 tot en met 14 jaar, met een minimuminterval van 5 maanden, bij voorkeur een interval van 6 maanden. Na de leeftijd van 14 jaar dienen 3 doses te worden toegediend, maar een alternatief inhaalschema met twee doses kan ook worden aanbevolen tussen de leeftijd van 15 tot en met 18.

Basisvaccinatie

Bied de vaccinaties die opgenomen zijn in het Vlaamse basisvaccinatieschema systematisch aan. Het meest recente basisvaccinatieschema kan je vinden op de website van het Vlaams Departement Zorg. De ouders en leerlingen  worden schriftelijk geïnformeerd over de aard en de bedoelingen van de vaccinatie. Het centrum dient de vaccinaties toe op voorwaarde dat het daarvoor de  toestemming heeft gekregen. (zie Toestemming voor vaccinatie in het CLB)

Aanbieden van basisvaccinatie per cohorte

• Bied aan alle leerlingen in het 1^ste leerjaar van het regulier basisonderwijs en aan leerlingen van 6 jaar in het BuO een herhaling DTPa-IPV aan.
• Bied aan alle leerlingen in het 2^de en 4^de leerjaar van het regulier basisonderwijs en aan leerlingen van 7 en 9 jaar in het BuO een MBR aan.
• Bied aan alle leerlingen in het 1^ste leerjaar van het regulier secundair onderwijs en aan leerlingen van 12 jaar in het BuO 2x HPV aan met een interval van bij voorkeur 6 maanden en minstens 5 maanden.
• Bied aan alle leerlingen in het 3^de leerjaar van het regulier en deeltijds secundair onderwijs en aan leerlingen van 14 jaar in het BuO een herhaling dTpa aan.

Dit aanbod is klassikaal na een brede communicatie en vraagt een nauwe samenwerking met de school.

En meer als de nood groter is

Om sommige leerlingen te kunnen vaccineren is een intensiever aanbod op maat noodzakelijk om de vaccinatiegraad te verhogen, zoals bijvoorbeeld:

• beantwoorden van vragen die ouder(s) of leerlingen hebben over vaccinaties (vb. in geval van weerstand tegen vaccinaties, het vaccineren van chronisch zieke kinderen)
• contact met de ouder(s) en/of behandelende arts bij een positieve risico-analyse in de toestemmingsbrief (zie Contra-indicaties)
• organiseren van hulp aan ouder(s) of leerlingen die niet in staat zijn de toestemmingsbrief in te vullen omwille een onvoldoende kennis van het Nederlands of omwille van laaggeletterdheid. Elk CLB bepaalt zelf hoeveel tijd hierin kan geïnvesteerd worden. Dankzij het proportioneel universalisme  vermindert de gezondheidsongelijkheid die het gevolg is van sociale ongelijkheden.
  • de toestemmingsbrief voor vaccinatie kan door de school toegelicht worden bij inschrijving. Ouders kunnen bij inschrijving van hun kind op school eventueel al hun keuze maken (vaccinatie door CLB, door andere arts of weigering) en de toestemmingsbrief ondertekenen. Let wel, dit moet steeds overeenstemmen met de wet op de patiëntenrechten, dwz. geïnformeerde toestemming houdt in dat de vaccinaties gespecifieerd zijn.
  • brugfiguur van de school inschakelen voor ondersteuning
  • iemand van het CLB-team kan de ouder of leerling persoonlijk aanspreken, eventueel naar aanleiding van een andere activiteit
  • telefonisch contact met ouders

Leerlingen buiten de standaard cohorte

Leerlingen die een atypisch traject volgen in hun onderwijsloopbaan lopen het risico om de basisvaccinatie te missen. Voorzie waar mogelijk een supplementair aanbod. Denk bijvoorbeeld aan:

• Leerlingen die een jaar dubbelen in de kleuterklas en vervolgens doorstromen naar het BuO. Zij hebben geen aanbod gekregen in het reguliere eerste leerjaar, en zijn een jaar ouder dan de leeftijdscohorte L1 in het BuO
• Leerlingen die van het 5^de leerjaar op leeftijd springen naar 1B van het secundair onderwijs. Zij missen het systematisch contactmoment in het 6^de leerjaar
• Leerlingen in de onthaalklas anderstalige nieuwkomers (OKAN) krijgen een aangepast aanbod

Leerlingen in huisonderwijs

Voor deze doelgroep wordt omwille van praktische redenen voorgesteld om de vaccinatiemomenten te laten samenvallen met de systematische contacten (zie omzendbrief over de Operationalisering van de leerlingenbegeleiding)

• Bied de vaccinatie DTPa-IPV voor leerlingen huisonderwijs aan op de leeftijd van  6 jaar tijdens het systematisch contactmoment van het 1ste leerjaar van het basisonderwijs.
• Bied de vaccinatie MBR die op leeftijd 7 jaar (leeftijd 2^de leerjaar) gegeven wordt, voor leerlingen huisonderwijs aan op de leeftijd van 9 jaar tijdens het systematisch contactmoment van het 4^de leerjaar van het basisonderwijs.
• Bied de vaccinatie HPV die op leeftijd 12 jaar gegeven wordt, in huisonderwijs aan op leeftijd 11 jaar, tijdens het systematisch contactmoment van het 6^de leerjaar van he basisonderwijs.
• Bied de vaccinatie dTpa voor leerlingen huisonderwijs aan op de leeftijd van 14  jaar tijdens het systematisch contactmoment van het 3^de leerjaar van het secundair onderwijs.

Inhaalvaccinatie

• Doe een aanbod tot  inhaalvaccinatie.aan alle leerlingen die:
  • ingeschreven zijn in een school die de Vlaamse Gemeenschap erkent, financiert of subsidieert
  • huisonderwijs volgen
• en van wie de vaccinatiestatus niet eenzelfde bescherming biedt overeenkomstig het basisvaccinatieschema.

In haar advies van 2013 (Inhaalvaccinatie – Hoge Gezondheidsraad) heeft de HGR aanbevelingen geformuleerd om in alle gevallen waar het aanbevolen vaccinatieschema niet of onvolledig werd gevolgd, de vereiste inhaalvaccinaties op de meest rationele manier te kunnen aanbieden. Hieronder volgt wat relevant is voor CLB. Bij de beoordeling van de vaccinatiestatus kunnen zich 3 verschillende situaties voordoen:

• de persoon is niet gevaccineerd tegen een bepaalde infectieziekte, hoewel het vaccinatieschema dit aanbeveelt
• de persoon heeft een onvolledig aantal dosissen gekregen van één of meerdere vaccins die in het vaccinatieschema worden aanbevolen
• er bestaat twijfel over de volledigheid van de vaccinatiestatus.

Om een individueel aangepast inhaalvaccinatieschema op te stellen, moet men:

• de vaccinatiestatus evalueren en de al toegediende dosissen valideren, d.w.z. minimumleeftijd bij een eerste dosis en mininumintervallen tussen dosissen beoordelen
• bepalen welke vaccins aangewezen zijn en een inhaalvaccinatieschema op maat voorstellen, waarbij gekozen wordt voor de meest pragmatische oplossing als er zich verschillende alternatieven aanbieden
• verschillende vaccins zo mogelijk simultaan toedienen op een verschillende injectieplaats.

Het inhaalvaccinatieschema dient steeds zo kort mogelijk te zijn, om de beste garantie te bieden dat de gewenste bescherming zo snel mogelijk wordt bereikt.

Volledig inhaalvaccinatieschema voor ongevaccineerde kinderen

Tabel 3 Volledig inhaalschema voor kinderen van 2 tot en met 12 jaar (HGR Advies inhaalvaccinatie (2013) en basisvaccinatieschema (update 2021))

Vaccin	Aanbevolen interval
	Tussen dosis 1 en dosis 2	Tussen dosis 2 en dosis 3
DTPa-IPV-HBV-Hib1	Minstens 8 weken	6 maanden – dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 50 weken toegediend
DTPa-IPV	Minstens 8 weken	6 maanden – dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend
IPV	Minstens 8 weken	6 maanden – dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 50 weken toegediend
HBV2	Minstens 4 weken	8 weken – dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1
MBR3	Eén of twee dosis
MenACWY	Eén dosis

¹ Hib is niet meer aanbevolen na 2 jaar behalve bij kinderen met een verhoogd risico op invasieve infecties (Zie advies HGR Haemophilus influenzae type b). Toch geniet ook na de leeftijd van 2 jaar in het kader van inhaalvaccinatie het hexavelent vaccin de voorkeur boven DTPa-IPV.

² HBV: als het kind afkomstig is uit een endemisch land voor HBV (onder andere in geval van adoptie) wordt best eerst een HBsAg bepaling uitgevoerd.

³ MBR: zelfs indien men één van deze infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR- vaccin aangewezen. Voor kinderen vanaf het 2^de leerjaar is een tweede dosis MBR aanbevolen met minstens 4 weken tussen dosis 1 en dosis 2.                 

 Zie Registratieformulier voor leerlingen van 2 tot en met 12 jaar

Tabel 4 Volledig inhaalschema voor kinderen vanaf 13  jaar tot het einde van het secundair onderwijs. (HGR 2013, 2021)

Vaccin	Aanbevolen interval
	Tussen dosis 1 en dosis 2	Tussen dosis 2 en 3
dTpa1	Minstens 4 weken	6 maanden
IPV6	Minstens 8 weken	6 maanden
HBV2	Minstens 4 weken	8 weken; en dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1
MBR3	Minstens 4 weken	–
MenACWY4	Eén dosis
HPV5	Minstens 5 maanden

¹ Na de basisvaccinatie is een herhalingsinenting aangewezen ten laatste na 10 jaar.

² HBV:  Bij jongeren vanaf de leeftijd van 16 jaar moet een hepatitis B vaccin met dosering voor volwassenen gebruikt worden in een schema met 3 dosissen. Bij 11-15 jarigen kan het klassieke drie dosissenschema met een pediatrische dosis vervangen worden door een schema met 2 vaccindosissen voor volwassenen, met minstens 6 maanden interval.

³ MBR: zelfs indien men één van deze infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR-vaccin aangewezen. Bij vrouwen op vruchtbare leeftijd moet zeker de vaccinatiestatus voor MBR worden nagegaan. Bij vaccinatie van vrouwen die zwanger kunnen worden moet gedurende minstens 1 maand anticonceptie worden voorzien.

⁴ MenC of MenACWY: wanneer wordt vastgesteld dat deze vaccinatie nog niet werd uitgevoerd, kan 1 dosis onmiddellijk worden toegediend.

⁵ Gardasil-9 voor leerlingen in 1^e en 3^e middelbaar of tot en met 14 jaar. Voor Gardasil9 kan een schema van 2 doses worden toegediend aan kinderen van 9 tot en met 14 jaar, met een minimuminterval van 5 maanden, bij voorkeur 6 maanden. Na de leeftijd van 14 jaar dienen 3 doses te worden toegediend. Een alternatief inhaalschema met twee doses kan ook worden aanbevolen tussen de leeftijd van 15 tot en met 18 jaar.

Zie Registratieformulier voor leerling van 13 tot en met 15 jaar en Registratieformulier voor leerling van 16 tot het einde van het secundair onderwijs

Er wordt een volledig inhaalschema aangeboden wanneer er geen bewijs is van enige valide vaccinatie, omdat geen enkel van de aanbevolen vaccins werd toegediend of op een valide manier werd toegediend of omdat dit niet gedocumenteerd is.

Zolang een kind nog geen 5 maanden oud is, blijft het basisvaccinatieschema onverkort gelden en leidt elke vertraging van de vaccinatie alleen maar tot uitstel van de eerste 3 dosissen van het schema.

Indien met vaccinatie wordt gestart op de  leeftijd van 5 maanden of later verschillen de inhaalschema’s op een aantal punten van het basisvaccinatieschema:

• De intervallen tussen 2 dosissen worden gewijzigd in functie van het type vaccin
• Het aantal dosissen dat vereist is om een doeltreffende bescherming te verzekeren neemt af met de leeftijd
• De inhaalschema’s omvatten maximaal 3 dosissen per vaccinatie en kunnen binnen een termijn van 6 à 8 maanden worden afgewerkt, wat de uitvoering ervan in belangrijke mate vergemakkelijkt
• Vaccinaties tegen pneumokokken, rotavirus en tegen Hemophilus Influenzae type b worden niet ingehaald op schoolgaande leeftijd. Deze vaccinaties maken deel uit van het basisvaccinatieschema om specifiek het jonge kind te beschermen tegen deze pathogenen. Dit staat het gebruik van het hexavalent vaccin, waar Hemophilus Influenzae type b deel van uitmaakt niet in de weg.

Men houdt in alle gevallen rekening met de vaccins die ter beschikking worden gesteld door de Vlaamse Overheid.

In tabellen 3 en 4 is het volledig inschaalschema weergegeven voor respectievelijk kinderen van 2 tot en met 12 jaar en voor kinderen vanaf 13 jaar tot einde secundair onderwijs.

Zodra de inhaalvaccinatie is uitgevoerd, wordt verder gevaccineerd volgens het basisvaccinatieschema.

Inhaalschema voor partieel gevaccineerde kinderen

Voor het opstellen van een inhaalvaccinatieschema voor een kind dat reeds een aantal vaccins kreeg toegediend, zal men steeds vertrekken van een volledig inhaalvaccinatieschema en dit verder aanpassen aan de vaccinatiestatus van die persoon, in het bijzonder aan de vroeger toegediende en gevalideerde vaccins. Men vult dus alle ontbrekende of ongeldige dosissen aan, vanaf het moment waarop men dit ontbreken vaststelt.

Enkele veel voorkomende situaties:

1. Indien na de leeftijd van 1 jaar wordt vastgesteld dat er in het eerste levensjaar één of meerdere dosissen vaccin niet zijn toegediend, hoeven deze niet steeds te worden ingehaald:
2. Voor HBV en IPV kunnen de aanbevelingen in tabel 3 en 4 gevolgd worden, ongeacht de startleeftijd van de vaccinatie. Indien echter op de leeftijd van 6 jaar wordt gezien dat de booster van het hexavalent vaccin aanbevolen in het 2^de levensjaar niet werd toegediend, hoeft men deze dosis niet meer in te halen, maar is een hexavalent vaccin aangewezen in plaats van de herhaling DTPa-IPV op 6 jaar owv de HBV component.
3. Voor DTP hoeft de 3^de dosis van een 4-dosis schema aanbevolen in het eerste levensjaar niet ingehaald na de leeftijd van 1 jaar op voorwaarde dat de eerste dosis niet voor de leeftijd van 6 weken gegeven werd én dat de 2^de dosis minstens 8 weken na de eerste werd gegeven én dat de herhalingsdosis aanbevolen in het tweede levensjaar reeds is toegediend of op het huidige consult wordt toegediend. Dit betekent dat bv. Een 2-4-12 schema en een 4-6-12 schema ook als geldig worden beschouwd indien zij reeds afgerond zijn.
4. Indien de dosis DTPa-IPV aanbevolen op de leeftijd van 6 jaar niet werd gegeven en dit pas wordt vastgesteld op de leeftijd dat de dTpa booster is aanbevolen (14-16 jaar), hoeft deze DTP dosis niet meer te worden ingehaald, IPV herhaling is wel nog aanbevolen.

Indien je afwijkt van een volledig inhaalschema en een aangepast inhaalvaccinatieschema opstelt, houd er dan steeds rekening mee dat niet alle vaccins gelijktijdig mogen toegediend worden. Bovendien dienen minimale intervallen tussen 2 verschillende vaccins gerespecteerd te worden. Zie 5.Verdiepende informatie voor meer details over Simultaan vaccineren en Intervallen.

2.     Mag de leerling het vaccin krijgen?

Hieronder wordt beschreven waaraan moet voldaan worden om een leerling te vaccineren. Zo moet er steeds een geldige toestemming zijn en er mag geen absolute contra-indicatie bestaan om de leerling te vaccineren.

Toestemming voor vaccinatie door het CLB

Hieronder volgt een kort overzicht van de algemene uitgangspunten. Onder 5. Verdiepende informatie vind je meer uitgebreide toelichting over de toestemming tot vaccinatie.

Welke informatie bij de toestemming?

• Geef steeds schriftelijke informatie over:
  • Doel en aard van de vaccinatie
  • Kostprijs
  • Duur en frequentie
  • Mogelijke bijwerkingen of risico’s
• Om leerlingen en ouders correct te informeren kan gebruik gemaakt worden van de Voorbeeldtoestemmingsformulieren.

Volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22/08/2002, gewijzigd door de wet van 06/02/2024, heeft de persoon die toestemming geeft voor vaccinatie, recht op informatie over onder meer het doel, de aard, de duur en de frequentie, de kostprijs van de vaccinatie en over mogelijke bijwerkingen en risico’s van de vaccinatie. Dit laatste loont zeker de moeite, want ouders die goed zijn voorgelicht geven significant vaker aan dat de bijwerkingen bij hun kind zijn meegevallen dan ouders die onvoldoende zijn voorgelicht (7). Er bestaat geen regelgeving of advies om te bepalen welke bijwerkingen vermeld moeten worden. Advies van Prof Nys kun je lezen onder 5. Verdiepende informatie Welke informatie bij toestemming?.

Op welke manier wordt toestemming gegeven?

• Toestemming kan  mondeling, schriftelijk of impliciet door gedrag gegeven worden.
• Noteer een mondelinge toestemming steeds in het leerlingendossier met vermelding wie de toestemming heeft gegeven

De wet betreffende de rechten van de patiënt geeft hierover meer duidelijkheid. Passages uit die wet worden hieronder vermeld en vertaald naar de praktijk.

Vrije, geïnformeerde toestemming

Ouders en jongeren krijgen gerichte schriftelijke of mondelinge informatie over het (de) aanbevolen vaccin(s). De informatie over het aanbevolen vaccin is ook begrijpelijk voor mature minderjarige leerlingen.

De inhoud van de voorbeeldbrieven (VWVJ) bevatten minimaal de hierboven beschreven informatie. In de voorbeeldbrieven (VWVJ) wordt ook vermeld dat meer uitleg kan verkregen worden over de vaccinatie via het CLB of via Vaccineren? Jij weet waarom. | Departement Zorg

In de voorbeeldbrieven (VWVJ) zijn verschillende keuzemogelijkheden voorzien: toestemming voor vaccinatie door CLB, vaccinatie door huisarts/kinderarts of reeds gevaccineerd, weigering.

De persoon die toestemming kan geven, heeft de kans zijn keuze te herroepen na een toestemming of weigering.

Mondeling, schriftelijk of impliciet door gedrag

Een geïnformeerde toestemming voor vaccinatie wordt in CLB meestal schriftelijk gegeven, maar kan ook mondeling. Noteer steeds de mondelinge toestemming voor vaccinatie in het leerlingendossier.

De identiteit van de persoon die toestemming geeft of weigert, wordt vermeld op de toestemmingsbrief of wordt genoteerd in het leerlingendossier indien de toestemming of weigering mondeling verloopt.

Een geïnformeerde handelingsbekwame leerling kan impliciet toestemming geven door zich te begeven naar de plaats waar gevaccineerd wordt of omgekeerd weigeren door dit niet te willen.

Wie mag de toestemming geven?

• De toestemming voor vaccinatie kan zelfstandig gegeven worden door
  • de meerderjarige leerling
  • de ouder(s) die het gezag van de minderjarige leerling uitoefen(t)(en)
  • de voogd van de leerling
  • de handelingsbekwame minderjarige leerling
• Opvoedingsverantwoordelijken (pleegouder, grootouder, leefgroepbegeleider, …) kan geen toestemming geven
• Een handelingsbekwame leerling mag nooit tegen zijn wil gevaccineerd worden.

Enkele concrete situaties:

Ouders/wettelijke voogd	Handelingsbekwame minderjarige leerling	Wat doet CLB?
Toestemming	Geeft impliciet toestemming door zich naar vaccinatieplaats te begeven	Vaccineert Informeert ouders/voogd hiervan
Toestemming	Weigert	Vaccineert niet Informeert ouders/voogd hiervan tenzij leerling dit weigert*
Geen toestemming	Wil gevaccineerd worden	Geeft informatie in duidelijke taal Vaccineert   Informeert ouders/voogd hiervan tenzij leerling dit weigert* Aan te bevelen om een schriftelijke toestemming te vragen aan de leerling

*Hier geldt het beroepsgeheim ten aanzien van de ouders. Informeer de leerling waarom het zinvol zou kunnen zijn de ouder(s) of voogd toch te informeren.

Tenzij het CLB actief verwittigd wordt van het tegenovergestelde, mag het CLB veronderstellen dat er gezamenlijk ouderlijk gezag is. Het CLB mag dan bij een toestemming voor vaccinatie van één van de ouders ervan uitgaan dat dit in onderling overleg gebeurde. Als er geen onderling overleg is, dan dienen de ouders hier eerst onderling een oplossing voor te vinden, in uitzonderlijke situatie via de rechtbank. Enkel in het geval dat één van de ouders ontzet is uit de ouderlijke macht of dat één van de ouders het exclusief ouderlijk gezag gekregen heeft, kan één ouder zelfstandig beslissen zonder akkoord van de andere. In deze twee situaties moet een vonnis worden voorgelegd aan het CLB.

Meer info vind je onder 5. Verdiepende informatie Wie mag de toestemming geven?

Vaccinatieweigering

Als vaccinatoren geconfronteerd worden met ouders of adolescenten die vaccinaties weigeren of een afwijking van het normale schema wensen, dan tracht men in dialoog tot de best mogelijke oplossing te komen (1).

Daarbij zijn drie uitgangspunten belangrijk:

• respecteer de overtuiging van de ander, ook al deelt men die zelf niet
• respecteer de verantwoordelijkheid van de ouders voor hun kind
• Neem de verantwoordelijkheid als CLB om het vaccinatieprogramma zo goed mogelijk uit te voeren.

Meer info vind je onder 5. Verdiepende informatie Vaccinatietwijfel

Contra-indicaties

•  Vraag absolute contra-indicaties na vóór vaccinatie , vb via het toestemmingsformulier. Dit is minimaal het volgende:
  • Bevraag steeds ernstige reacties op voorgaande vaccinatie.
  • Bevraag steeds ernstige allergische reacties op elk van de bestanddelen van het vaccin.
• (Met ernstige allergische reactie wordt bedoeld: het opzwellen van mond of keel’, en/of ‘moeite om te ademen’ en/of ‘problemen met het hart’)
• Bevraag voor een MBR vaccinatie
  • De aanwezigheid van een ernstig verminderde immuniteit
  • De toediening van bloedproducten of immuunglobulines in het voorbije jaar
• Bevraag voor een pertussis vaccinatie (DTPa of dTpa) naar epilepsie die niet onder controle is
• Vraag bijkomende informatie aan de ouders indien er is minsten één “ja” geantwoord op één van de bovenstaande vragen.
• Contacteer zo nodig de behandelende arts voor meer duiding rond de eventuele contra-indicatie.
• Voer geen vaccinatie uit indien effectief een absolute contra-indicatie aanwezig is.

(Zie Anafylactische shock bij vaccinatie van kinderen – Hoge Gezondheidsraad)

Bij absolute contra-indicaties is vaccinatie door het CLB uitgesloten. In sommige gevallen kan overwogen worden wel in hospitaalmilieu te vaccineren.

Bij relatieve contra-indicaties moet altijd een afweging worden gemaakt tussen enerzijds de mogelijke nadelen van de vaccinatie (zoals bijwerkingen en verminderde immuunrespons na vaccinatie) en anderzijds de risico’s van het niet geven van een vaccinatie. Iedere onterechte contra-indicatie betekent een gemiste kans.

De aanwezigheid van een contra-indicatie wil niet zeggen dat de vaccinatie definitief moet geschrapt worden. Contra-indicaties kunnen blijvend of voorbijgaand zijn, herevalueer daarom bij elke vaccinatiegelegenheid de contra-indicatie.

Door het correct detecteren van contra-indicaties voorkomt men dat leerlingen onterecht een vaccin wordt onthouden en andere leerlingen onnodig aan te grote risico’s worden blootgesteld. Om te weten of deze leerling, op dit moment dit vaccin mag ontvangen, moet een (schriftelijke) anamnese worden afgenomen waarin relevante vragen worden gesteld. Dit kan aan de hand van toestemmingsbrieven.

Anafylactische reacties

Om het risico op anafylaxie na vaccinatie te beperken, gelden voor alle vaccins minimum twee absolute contra-indicaties:

• een gekende, ernstige allergie voor één van de bestanddelen van het vaccin
• een ernstige allergische reactie na een eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de vaccins die momenteel of in het verleden deel uitmaakten van het gratis programma dat het CLB aanbiedt. Per vaccin worden de absolute contra-indicaties met betrekking tot het optreden van anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld.

Tabel 5 Overzicht van de absolute contra-indicaties met betrekking tot anafylaxie voor de vaccins die de CLB kon of kan aanbieden.

anafylaxie na…	Vorige dosis	Inname gist	Toediening streptomycine	Toediening polymyxine B	Toediening neomycine	Inname gelatine
Boostrix	x
Engerix B	x	x
Gardasil 9	x	x
Hexyon	x	x	x	x	x
Imovax	x		x	x	x
Infanrix-IPV	x			x	x
MMRVaxPRO	x				x	x
NeissVac-C	x
Nimenrix	x
Priorix	x				x
Tetravac	x		x	x	x
Triaxis	x

• Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar dienen afgewogen te worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden, enkel een voorgeschiedenis van anafylaxie na contact of inname van een bestanddeel van het vaccin, kan hier als contra-indicatie beschouwd worden.

Andere mogelijke ernstige reacties

1. Boostrix, Triaxis, Hexyon, Infanrix-IPV, Tetravac: encefalopathie (acute aandoening met majeure bewustzijnsvermindering of langdurige convulsies), die optreedt binnen de zeven dagen volgend op een vorige vaccinatie met DTPw of DTPa of dTpa.
2. MMR-VaxPro, Priorix: door het theoretische risico op transmissie van het levend verzwakt virus naar de foetus wordt zwangerschap tot één maand na vaccinatie afgeraden.
3. MMR-VaxPro, Priorix: infectie met het levend verzwakt vaccin, door een ernstige immuundeficiëntie vb. door chemotherapie, congenitale immuunstoornis, bij immuungecompromiteerde patiënten met HIV of door langdurige immuunsuppressie (men beschouwt 2 weken van dagelijkse inname van 20mg of 2mg/kg lichaamsgewicht van prednisone of een equivalent als een immuunsuppressieve dosis steroïden). Zie advies HGR CSH 8126
4. MMR-VaxPro, Priorix: thrombopenie, die meer uitgesproken is bij personen met een al voorafbestaande thrombopenie (vb Immune Thrombocytopene Purpura)

Zie 5. Verdiepende informatie voor de Relatieve contra-indicaties en voor Vaccinatie bij ziekte.

3.       Hoe het vaccin correct toedienen?

Voorbereiding

Omgevingsvereisten

• Zorg voor een lokaal dat:
  • Voldoende privacy garandeert zodat de leerling zich veilig voelt om de bovenarm vrij te maken
  • Rustig is
  • Voldoende ruim is om vrij te bewegen
  • De mogelijkheid biedt om een leerling die dreigt flauw te vallen, comfortabel neer te leggen
  • in de nabijheid een ruimte heeft  waar leerlingen tot 15 minuten na vaccinatie onder toezicht van een volwassene kunnen neerzitten en wachten zonder dat ze hiervoor de trap dienden te nemen.
  • Stromend water en zeep in de nabijheid heeft
• Spreek In geval van vaccinatie op school af dat aan bovenstaande voorwaarden voldaan wordt.

Materiaal

Om dosisvergissingen te voorkomen, adviseert de Belgische Reanimatieraad om uitsluitend adrenaline base 1mg/1ml te gebruiken.

• Voorzie volgende materialen om te vaccineren:
  • Koelkast
  • Naalden van 25 mm als niet voorzien in de verpakking van het vaccin en naalden van 38mm voor het geval de leerling meer weegt dan 90kg voor vrouwen en meer dan 118 kg voor mannen
  • Kleefpleisters
  • Naaldcontainer
  • Handalcohol
  • Water en zeep
  • Materiaal om oppervlak waarop het vaccin gedeponeerd wordt, te reinigen
  • Telefoon
  • Urgentiekit anafylaxis (enkel in geval een arts aanwezig is tijdens de vaccinatie):
  • 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing
    • 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml gegradeerd op 1/100
    • 2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm.

• Adrenaline moet voorradig zijn op een door ieder gekende plaats. De bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent.
• Raadpleeg de bijsluiter om de aanbevolen temperatuur voor bewaring te kennen.
• Bewaar adrenaline steeds buiten invloed van licht.

Samenwerking met de school mbt de toestemming

• Spreek met de school af wat verwacht wordt met betrekking tot:
  • de verspreiding van de toestemmingsbrieven en het terugbezorgen van de ingevulde toestemmingsbrieven
  • communiceren van de vaccinatiedatum aan leerlingen en ouders. Gelet op de wet van de rechten van de patiënt dienen ouders steeds op voorhand verwittigd te worden wanneer het vaccinatiemoment zal plaatsvinden.
  • minimale vereisten over de lokalen waar de vaccinatie doorgaat indien dit op school plaatsvindt

De medewerking van de school wordt verduidelijkt in de omzendbrief ‘Operationalisering van de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding’

Het vaccineren stap voor stap

De leerling

• Stel de leerling gerust en vertel wat er gaat gebeuren.
• Geef leerlingen, en eventueel ouders, steeds de kans om vragen te stellen vooraleer ze gevaccineerd worden.
• Vaccineer de leerling zittend, bij eventueel flauwvallen verkleint men zo de kans op verwondingen. Jonge kinderen kunnen op de schoot van een volwassene zitten of rechtstaan voor een zittende volwassene. Om het kind te immobiliseren kan de volwassene het kind omarmen en de benen van het kind tussen zijn benen fixeren.
• Verifieer altijd de identiteit van het kind en de toestemmingsbrief op eventuele opmerkingen of contra-indicaties. Een klinisch onderzoek is geen voorwaarde om te vaccineren bij een kind dat gezond lijkt.

Zie 5. Verdiepende informatie voor meer info rond Pijnreductie

Het vaccin

• Controleer alvorens te vaccineren of je het juiste vaccin genomen heeft.
• Kijk de bruikbaarheid van het vaccin na (kleur, vervaldatum).
• Het is niet nodig het vaccin op kamertemperatuur te brengen.
• Het is niet nodig en kant en klaar vaccin te ontluchten. Verwijder enkel een grote luchtbel bij zelf gereconstitueerde vaccins, zonder daarbij de zuiger door te drukken zodat de vloeistof in de naald komt.
• Het is niet nodig te aspireren.
• Breng de vloeistof eerder snel in om pijnsensatie te minimaliseren.
• Dien de vaccins uit de vaccinatiekorf bij voorkeur intramusculair toe, tenzij dit tegenaangewezen is en na overleg met de behandelende arts. Zie 5. Verdiepende informatie.

Zie 5.Verdiepende informatie voor info over Temperatuur van het vaccin, Ontluchten van de spuit, Aspireren, Snelheid van inspuiten, Toedieningsroute.

Hygiënische maatregelen

• Ontsmet de handen vóór het klaarmaken van één of meerdere vaccins (ook indien enkel de naald op de spuit moet worden geplaatst)
• Ontsmet het dopje van de flacons enkel als het beschermingskapje niet op een aseptische manier kan verwijderd worden
• Deponeer de klaargemaakte vaccins op een schoon en bij voorkeur ontsmet oppervlak. Een vuil oppervlak kan gemakkelijk schoongemaakt worden met vochtige ontsmettende reinigingsdoekjes
• Reinigen of ontsmetting van de inentingsplaats is niet noodzakelijk voor zover de huid proper en droog is op het moment van de inenting
• Fixeren van de arm van de leerling en toedienen van het vaccin vraagt geen handontsmetting
• Het is niet nodig de vaccinatieplaats te ontsmetten.
• Na toediening van het vaccin kan er bloed terugstromen uit de insteekplaats. Enkele seconden druk uitoefene.n op de insteekplaats kan door de leerling gedaan worden. Als dit gedaan wordt door de CLB-arts of -verpleegkundige, moeten de handen nadien ontsmet worden. Was ze met water en zeep in geval van zichtbare bevuiling met bloed.

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over Ontsmetting van de vaccinatieplaats.

Preventie prikaccidenten

• Zorg steeds voor een geschikte naaldcontainer binnen handbereik zodat de naalden onmiddellijk kunnen worden weggegooid.
• Herkap de naalden NOOIT.
• Vul de naaldcontainer tot aan de streep voor maximale vulling.
• Sluit de naaldcontainer met de tijdelijke sluiting bij transport en gebruik de definitieve sluiting op het ogenblik van definitieve verwijdering.
• Plaats de naaldcontainer buiten het bereik van kinderen.
• Beschouw elke leerling als potentieel besmettelijk.
• Meld een  prikongeval, aan  de interne en/of externe dienst voor preventie en bescherming op het werk volgens de interne afspraken van het centrum.

Zie 5.Verdiepende informatie voor info over Prikaccident.

Intramusculaire vaccinatietechniek

• Vaccineer alle vaccins van het basisvaccinatieschema standaard intramusculair. In kader van stollingsproblematiek kan een subcutane toediening aangewezen zijn.
• Vanaf 12 maanden is de bovenarm thv de musculus deltoideus de voorkeursplaats.
• De anterolaterale zijde van de dij is een alternatief wanneer meer dan 2 injecties worden toegediend op een zelfde consult of wanneer de bovenarmen niet gebruikt kunnen worden.
• Gebruik een naald die voldoende lang is om de spiermassa te penetreren. Voor schoolgaande kinderen wordt een naaldlengte van 16 of 25mm aanbevolen.
• Gebruik voor meisjes van meer dan 90kg en voor jongens van meer dan 118 kg een 38mm naald.
• Breng de naald steeds loodrecht ten opzichte van de arm in.
• Breng de naald systematisch volledig in, doch vermijd dat de naald het onderliggende bot raakt. Dit betekent dat een naald van 25mm bij een leerling met dunne armen niet volledig ingebracht wordt.
• Gebruik een dunne naald (21, 23 of 25 G)

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over de indicatie voor een subcutane vaccinatie.

Hieronder volgt wat relevant is bij het vaccineren voor CLB. De volledige tekst met referenties van de ‘consensusnota: Aanbevolen IM vaccinatietechniek 2008’ is hier te vinden. Bij 5.Verdiepende informatie vind je verdere toelichting rond deze consensusnota.

 Toedieningsplaats voor IM vaccinatie

Bij kinderen (>12 m), adolescenten en volwassenen is de voorkeursplaats de bovenarm ter hoogte van de musculus deltoideus. Dit betekent dat de persoon de bovenarm volledig ontbloot en dat de naald de spier penetreert halfweg tussen het acromion en de caudale aanhechting van de musculus deltoideus.

De anterolaterale zijde van de dij is voor kinderen en adolescenten een optie wanneer meer dan 2 injecties worden toegediend tijdens één vaccinatiesessie of wanneer de bovenarm niet als toedieningsplaats kan worden gebruikt (vb. door gips, verband, …)

De toediening van vaccins in de musculus gluteus werd verlaten omdat de gluteale regio bij zuigelingen vooral uit vetweefsel bestaat en omdat het theoretisch gevaar bestaat de nervus ischiadicus aan te prikken wanneer men niet in de bovenste buitenste kwadrant van de bilspier injecteert. Bij volwassenen moet men bovendien rekening houden met de sterk wisselende dikte van de subcutane vetlaag.

Injectietechniek bij IM vaccinatie

De techniek aanbevolen door de WHO heeft de voorkeur. Deze techniek is gemakkelijk toe te passen omdat er geen twijfel kan ontstaan over de dikte van de huid- en spierplooi die moet gevormd worden en de naald niet schuin ten opzichte van het lidmaat moet worden ingebracht. Dit laatste is immers moeilijker gestandaardiseerd uit te voeren.

Figuur 2 Intramusculaire injectie van de naald volgens de techniek aanbevolen door de WHO.

Naaldlengte en naaldgauge bij IM vaccinatie

De noodzakelijke lengte van de naald wordt bepaald door:

• de toe te passen vaccinatietechniek
• de dikte van het subcutaan vetweefsel en van het spierweefsel.

De naald moet voldoende lang zijn om de spiermassa te penetreren, zo niet kan de immuunrespons nadelig worden beïnvloed en neemt de kans op het optreden van lokale bijwerkingen toe. De naald mag ook niet te lang zijn om beschadiging van neurovasculaire structuren of botweefsel te vermijden.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de kenmerken van de naalden die het meest gebruikt worden voor een intramusculaire injectie. De kleur komt overeen met de buitendiameter (gauge) van de naald en heeft niets te maken met de lengte van de naald.

Tabel 7 Kenmerken van de meest gebruikte naalden voor intramusculaire inspuiting.

Kleur	Gauge (diameter)	Lengte in mm (in inch)
Oranje	25 G (0,5 mm)	16 mm (5/8 ”) of 25 mm (1 ”)
Blauw	23 G (0,6 mm)	25 mm (1 ”) of 30 mm (1 ¼ ”)
Groen	21 G (0,8 mm)	38 mm (1 ½ ”) of 50 mm (2 ”)

Voor de doelgroep van het CLB wordt aanbevolen een naald te gebruiken van 16-25mm met een gauge van 23G of 25G. De naaldlengte moet gekozen worden in functie van de vetlaag en/of spierlaag. Indien gekozen wordt om te vaccineren met een 16 mm naald, maar enkel 25 mm naalden voorradig zijn, kan een 25 mm naald gebruikt worden die men slecht voor ¾ inbrengt. Voor meisjes die meer wegen dan 90 kg en jongens die meer wegen dan 118 kg wordt een 38 mm naald aanbevolen. Bij afwezigheid van studies of evidence-based aanbevelingen, die uitsluitsel geven over de vraag of de naald al dan niet volledig moet worden ingebracht, is de consensus om de naald systematisch volledig in te brengen bij vaccinatie.

Nazorg

• Houd elke leerling gedurende 15 minuten na de vaccinatie onder toezicht van een volwassene.
• Laat de leerling zitten.
• Vermijd dat de leerlingen binnen de 15 minuten na vaccinatie een trap neemt.
• Leg de leerling die onwel wordt plat wanneer hij/zij onwel wordt. Zie Bijwerkingen voor verdere richtlijnen.

Kinderen waarvan allergie niet gekend is zijn per definitie niet identificeerbaar via anamnese. Om die reden moet elk kind na toediening van een vaccin, omwille van mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven. Dit houdt in dat een hulpverlener die de eerste dringende zorgen kan toepassen beschikbaar blijft.

Afwerking

Verwijderen van medisch afval

Verwijder het afval na vaccinatie als volgt:

Tabel 8 Overzicht van de soorten medisch afval bij vaccinatie door het CLB en de manier om het afval te verwijderen.

Wat?	Categorie?	Recycleren?	Waar verwijderen?	Verwerking?
naaldspuit met vaste naald	scherp RMA	neen	naaldcontainer	verbranding in draaitrommeloven met hoge temperatuur
volle naaldcontainer			Kartonnen recipiënt voor RMA
glazen flaconGlazen spuit zonder naald vervallen voorgevulde spuit zonder naaldspuit met restvloeistof	vast RMA	neen	Vormvast (kunstof) recipiënt voor vast RMA (= WIVA vat)
lege plastic spuit zonder naaldgebruikte depper of compresgebruikte pleister	vast NRMA	neen	restafval	verbranding in reguliere verbrandingsintallatie
blisternaaldbeschermer	niet gevaarlijk bedrijfsafval	neen	PMD	recyclage
kartonnen verpakking bijsluiter	niet gevaarlijk bedrijfsafval	verplicht	papier- en kartonafval

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over Verwijderen van medisch afval

Registratie

• Registreer steeds de vaccinatie in LARS en/of Vaccinnet overeenkomstig de afspraken van het CLB

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over Registratie van vaccinaties

4.       Hoe vaccins beheren?

Bestellen en bewaren van vaccins

Algemeen

• Maak duidelijke afspraken met iedereen die betrokken is bij bestellen en ontvangen van vaccins.
• Voorzie de nodige opleiding om vaccins op de juiste manier te kunnen ontvangen en  opslaan
• Vergeet niet om elke (tijdelijke) verandering in het team te melden via vaccinnet@vlaanderen.be.

Zie 5. Verdiepende informatie voor meer informatie over Vaccinnet.

Bestellen van vaccins

• Bestel tijdig de vaccins via Vaccinnet om zeker te zijn dat de vaccins op tijd geleverd worden. Vaccins moeten minstens een week voor de vaccinatie besteld worden.
• Beperk de vaccinvoorraad tot een minimum door slechts deze hoeveelheid vaccins te bestellen die nodig zijn voor maximum een maand vaccineren. Hierdoor vermijd je een teveel aan vaccins of het aanleggen van een grote vaccinstock. Een te grote voorraad vaccins in de koelkast verhoogt het aantal vaccins dat verloren gaat in geval van:  vervallen vaccins, een verandering in een procedure of het beleid met impact op toe te dienen vaccins of een koudeketenbreuk.

Ontvangen van een levering

• Kijk bij levering het document na met datum, benaming van het vaccin, geleverde hoeveelheid  vaccins, lotnummer, vervaldatum en naam en adres van de leverancier en de ontvanger alvorens te ondertekenen. Meld onjuistheden via vaccinnet@vlaanderen.be
• Er moet een systeem zijn voor voldoende doorstroming van de voorraad
• Bewaar beschadigde vaccins afzonderlijk.
• Meld elk kwaliteitsproblemen (een andere kleur, hoeveelheid of consistentie) aan het Departement Zorg. Gebruik hiervoor het Melding_kwaliteitsprobleem_vaccin_-_CLB_xtvv42.doc  
• Accepteer de levering al dan niet gedeeltelijk van zodra de vaccinlevering is aangekomen, in Vaccinnet, waardoor de gekende vaccinvoorraad in Vaccinnet verhoogd wordt
• Vanaf het moment dat de verzendnota ondertekend wordt, is het CLB verantwoordelijk voor het bewaken van de koude keten.

Bewaren van vaccins

• Bewaar alle vaccins bij een temperatuur van +2°C tot +8°C. Nauwkeurige registratie van de temperatuur is essentieel om dit te kunnen garanderen.
• Gebruik bij voorkeur een koelkast voor medische doeleinden.
• Gebruik de koelkast uitsluitend voor de opslag van vaccins. Frequent openen van de koelkast veroorzaakt temperatuurschommelingen. Maak hierover afspraken.
• Rangschik de  vaccins per soort, dit is overzichtelijk.
• Laat  ongeveer 2 cm vrij tussen de vaccins en de wand van de koelkast. Om een constante temperatuur te handhaven is vrije luchtcirculatie noodzakelijk.
• Plaats de vaccins waarvan de expiratiedatum het eerst wordt bereikt en vaccins die de koudeketen al verlaten hebben (max 12u) vooraan, zodat ze eerst gebruikt worden (FIFO-principe). Om onnodig vaccinverlies te voorkomen, moeten de vaccins met de oudste expiratiedatum eerst gebruikt worden.
• Plaats de koelkast niet in de volle zon of dicht bij een warmtebron. In de winter moet men opletten dat de omgevingstemperatuur niet onder +10°C daalt. Sommige koelkasten functioneren  dan slechter.
• Gebruik het stopcontact nooit voor andere apparaten, vb. stofzuiger… omdat de kans bestaat dat de stekker niet opnieuw wordt ingestoken. Het stopcontact voor de koelkast dient uitsluitend voor de koelkast. Plaats eventueel een bordje met de waarschuwing dat de stekker niet uit het stopcontact mag gehaald worden of breng een rode beveiligingstape aan zodat het stopcontact niet per ongeluk wordt uitgetrokken.

• Koelkasten voor medische doeleinden

Koelkasten voor medische doeleinden (Figuur x) hebben het voordeel dat de temperatuur tussen nauwe grenzen ingesteld kan worden, vb. tussen +3°C en +5°C. De temperatuurschommelingen zijn bij dit type koelkast gering dankzij een krachtig koelsysteem. De deur beschikt niet over bergladen en kan afgesloten worden met een sleutel. Er is geen vriesvak aanwezig. De ontdooiing van het koelgedeelte gebeurt automatisch.

• Huishoudkoelkasten

• Volg deze tips indien men toch een huishoudkoelkast wordt gebruikt:
  • Plaats de vaccins niet in de deur van de huishoudkoelkast, noch in de groentelade, omdat de temperatuur daarin vaak hoger is dan in de rest van de koelkast.
  • Plaats isomo-elementen of petflessen gevuld met zout water in de groentebak en de deur van de koelkast of wanneer er veel lege ruimte is om te vermijden dat bij openen van de koelkast een grote hoeveelheid warme lucht in koelkast komt.
  • Breng een etiket aan op de flessen met de waarschuwing: “Zout water – niet drinkbaar” (zout water = 1 à 2 eetlepels zout per liter water, gaat minder snel bevriezen).
  • Als een koelkast een vriesvak heeft moet het vriesvak met een kunststofplaat worden afgeschermd.
  • Plaats vaccins tegen MBR op het bovenste rek omdat ze minder vriesgevoelig zijn dan de andere vaccins.
  • Voorkom ijsvorming door de koelkast regelmatig te ontdooien.

Huishoudkoelkasten worden niet aanbevolen voor het bewaren van vaccins, maar kunnen mits aanpassingen (Figuur 4) gebruikt worden als noodoplossing. Huishoudkoelkasten hebben het nadeel dat de temperatuurschommelingen groot zijn. Als men een huishoudkoelkast wil gebruiken, dan kiest men het best voor een koelkast zonder vriesvak om ijsvorming buiten het vriesvak en bevriezing van vaccins te voorkomen. Koelkasten met een vriescompartiment met een afzonderlijke deur vormen geen probleem voor ijsvorming.

Houdbaarheidsdatum

De expiratiedatum geeft de houdbaarheidstermijn aan van een vaccin. Deze wordt op de verpakking en op de flacons of voorgevulde spuiten vermeld. De expiratiedatum ligt gewoonlijk 1 tot 3 jaar na de productiedatum. De expiratiedatum geldt alleen voor de toestand waarin het vaccin werd afgeleverd. Op voorwaarde dat het vaccin onder de door de producent vermelde bewaarcondities wordt opgeslagen, wordt de werkzaamheid gegarandeerd tot de expiratiedatum.

Houdbaarheid na reconstitutie van het vaccin

• Dien de vaccins na reconstitutie zo snel mogelijk toe.
• MBR-vaccins zijn volgens de bijsluiter tot 8 uur na reconstitutie houdbaar indien ze bewaard worden op +2°C tot +8°C.

De vraag over de houdbaarheid van gereconstitueerde vaccins stelt zich in het CLB enkel voor de vaccins tegen MBR (MMRVAxPro en Priorix) en tegen MenACWY (Nimenrix).

Transporteren van vaccins

• Transporteer de vaccins bij  vaccinatie in de school in een isolatiedoos, koeltas of koelbox.
• Gebruik geen koelelementen in koeltassen of -boxen omdat het risico op bevriezing bij gebruik van koelelementen reëel is,.
• Markeer vaccins die de koudeketen verlaten hebben, maar niet toegediend werden en plaats ze vooraan zodat ze eerst gebruikt worden (FIFO principe)

Stabiliteitsstudies van vaccins die aan CLB geleverd worden, tonen dat de vaccins gedurende maximum 12 uur bewaard kunnen worden bij een temperatuur van 0°C-25°C.

Elektrische koelboxen kunnen gebruikt worden mits registratie van de temperatuur. De ruimte voor vaccinopslag is hierin wel beperkt.

Temperatuurscontrole

• Volg de binnentemperatuur van de koelkast op.
• Gebruik bij voorkeur een continu monitoring systeem.
• Als er met een  minimum- en maximumthermometer gewerkt wordt, noteer de minimum en maximumtemperatuur minstens één maal per werkdag op een temperatuurstaat.
• Plaats de meetsonde achteraan in de binnenruimte, opdat er minder temperatuurschommelingen zijn naar aanleiding van het openen van de koelkast. Plaats de meetsonde nooit in de deur van de koelkast.
• Maak duidelijke afspraken in het centrum over wie de registraties opvolgt

Vaccins zijn thermolabiele, biologische producten, geproduceerd via ingewikkelde farmaceutische processen. Ze moeten bewaard worden op de aanbevolen temperatuur. Eens een vaccin zijn werkzaamheid verloren heeft door vb. bevriezing, kan deze niet herwonnen worden door het vaccin terug op de juiste temperatuur te brengen. Bewaring van vaccins in niet optimale omstandigheden kan leiden tot verlies van de werkzaamheid met verminderde of mislukte immunisatie van de gevaccineerde tot gevolg. In geval van een koudeketenbreuk, kan het advies zijn de vaccinvoorraad te vernietigen. Het vervangen van de vaccinvoorraad betekent een groot financieel verlies.

Het bewaken van de koudeketen is een gedeelde verantwoordelijkheid van iedereen die betrokken is in het proces van de productie tot de toediening van het vaccin

Het opslaan van vaccins in de koelkast garandeert nog niet dat de vaccins werkelijk bij de juiste temperatuur zijn bewaard. De enige manier om hierover zekerheid te krijgen is het nauwkeurig volgen van het temperatuurverloop.

Voor de temperatuurcontrole kunnen 2 soorten thermometers gebruikt worden: een minimum-maximum-thermometer of een thermometer met continue registratie. Een elektronische minimum-maximum-thermometer memoriseert de hoogste en de laagste meetwaarde. Een thermometer met continue registratie memoriseert het volledige temperatuurverloop. Een groot voordeel is dat kan nagekeken worden hoelang vaccins op een bepaalde temperatuur bewaard werden, tegenwoordig zijn dergelijke systemen eenvoudig te installeren en hebben een beperkte investeringskost.

Als er zich een koudeketenincident voordoet tijdens een sluitingsperiode van het CLB en er is nog geen continue termperatuursmonitoring, kan de periode tussen de vaststelling van het probleem en de laatste temperatuurcontrole lang zijn. Hoe langer het incident (periode tussen vaststelling en laatste temperatuurcontrole) duurt, hoe groter de kans dat, op basis van de stabiliteitsstudies van het vaccins, beslist wordt dat de vaccins vernietigd moeten worden. Afhankelijk van de grootte van de vaccinstock, kan het daarom zinvol zijn een oplossing te zoeken om langdurige koudeketenicidenten te vermijden. Ter inspiratie worden enkele praktijkvoorbeelden opgesomd:

• vaccins worden tijdens de sluitingsperiode van het CLB door een naburig ziekenhuis zorgvuldig bewaard
• er wordt een beurtrolsysteem opgesteld voor wekelijkse temperatuurcontrole van de koelkast
• er wordt een alarmmelding voorzien (zoals bij inbraak of brand) op het netwerk van de koelkast. In geval van stroomonderbreking kan op die manier een contactpersoon telefonisch verwittigd worden met een automatische boodschap.

Om, in geval van vaccinfalen, met terugwerkende kracht eventuele koudeketenbreuken te kunnen documenteren, is het belangrijk de temperatuurstaten gedurende minstens 3 jaar te bewaren.

Medische koelkasten beschikken over een ingebouwde thermometer met extern afleesbare waarden.

5.       Troubleshooting

Bijwerkingen

Bijwerkingen na vaccinatie worden onderverdeeld in lokale, systemische en allergische bijwerkingen. Bij de meeste vaccinaties verschijnen de bijwerkingen op dezelfde dag en duren ze niet langer dan 1 of 2 dagen. Na MBR-vaccinatie kunnen de bijwerkingen nog tot 5 tot 14 dagen na toediening optreden. In dit hoofdstuk worden de vaak voorkomende bijwerkingen (>1/100) en een ernstige maar uiterst zeldzame bijwerking besproken, met name anafylaxie. (2). Tabel 9 geeft een overzicht van de bijwerkingen per vaccin en de frequentie van voorkomen van deze bijwerkingen.

Zie 5. Verdiepende informatie voor meer info over Bijwerkingen.

• Stel de differentiaal diagnose tussen anafylaxie en vasovagale syncope indien een leerling na de vaccinatie onwel wordt. Zie tabel voor de kenmerken van beide bijwerkingen
• Volg het stroomdiagram:

• In geval van anafylaxie dient de arts adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing
• Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg
• Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen:

Minder dan 1 jaar	0,05-0,1 ml
1-2 jaar (ongeveer 10 kg)	0,1 ml
2-3 jaar (ongeveer 15 kg)	0,15 ml
4-6 jaar (ongeveer 20 kg)	0,2 ml
7-10 jaar (ongeveer 30 kg)	0,3 ml
11-12 jaar (ongeveer 40 kg)	0,4 ml
13 jaar en ouder	0,4-0,5 ml

• Herhaal adrenalinetoediening na 5 minuten indien geen klinische verbetering
• Meld elke bijwerking die vermoedelijk te wijten is aan de vaccinatie aan het FAGG (via AFMPS | FAGG)

Tabel 9 Differentiaal diagnose tussen anafylaxie en vasovagale syncope

	Kenmerk en mogelijke symptomen van anafylaxie	Kenmerk en symptomen van een vasovagale syncope
tijdstip	na vaccinatie	voor, tijdens of na vaccinatie
huid en mucosa	urticaria, jeuk en angio-oedeem zwellen van lippen en tong	bleekheid, zweten, koude klamme huid
ademhaling	Kortademigheid, piepende expiratie, gierende inspiratie (stridor), zwelling bovenste luchtwegen (lip, tong, keel, huig)	normale ademhaling
bloedsomloop	aanhoudende hypotensie (met duizeligheid en collaps) met reflectoire tachycardie	hypotensie (met duizeligheid en collaps) met bradycardie, is kortdurend en verdwijnt nadat je de leerling in liggende positie brengt
neurologisch	bewustzijnsdaling of – verlies tonisch-clonische contracties zijn mogelijk	bewustzijnsdaling of -verlies bij 12 tot 25% ook tonisch-clonische contracties

In geval van syncope is er geen amnesie en geen residuele verwardheid na tonische-clonische contracties. Deze elementen zijn zeer belangrijk voor de differentiaal diagnose met epilepsie. Een syncope die gepaard gaat met tonisch-clonische contracties verdient verder onderzoek. Na een syncope met tonisch-clonische contracties dien je de leerling en/of ouder te motiveren om dit incident met de huisarts te bespreken.

De meest frequente acute bijwerking na vaccinatie is een syncope. Het is een vaso-vagale reactie op emotie of pijn en wordt het meest gezien bij tieners en adolescenten. Het is belangrijk om een syncope niet te verwarren met een anafylaxie, wat slechts uiterst zelden voorkomt (< 1/1.000.000 vaccins).

Symptomen van een anafylaxie beginnen meestal enkele minuten na de vaccinatie, zeer zelden na meer dan een uur. Hoe sneller het begin, hoe ernstiger het verloop.

In tabel 9 worden de mogelijke symptomen van anafylaxie en de symptomen van een syncope opgesomd. Het stroomdiagram hierboven beschrijft de stappen die de verpleegkundige dient te zetten als de leerling zich na de vaccinatie plots niet goed voelt.

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over Anafylaxie

Internationale wetgeving verplicht producenten van vaccins om ongewenste verschijnselen te documenteren, te analyseren en te rapporteren aan de registratieautoriteiten. Door het in kaart brengen van bijwerkingen kan voortdurend de balans gemaakt worden tussen voor- en nadelen van een vaccin. Zeldzame bijwerkingen kunnen pas aan het licht komen nadat het vaccin op de markt is gebracht. Zelfs in een fase 3-studie is het aantal dosissen te klein om deze bijwerkingen op te merken.

In België bestaat een passief registratiesysteem van vermoedelijke bijwerkingen na vaccinatie voor gezondheidsbeoefenaars. Ongewenste verschijnselen na vaccinatie kunnen gemeld worden aan het FAGG door,  de melding online in te vullen via de website van het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten.

Koudeketen incident

• Meld elk koudeketeninciden aan Departement Zorg. Gebruik hiervoor het online registratiedocument Melding_temperatuurincident_vaccin_-_CLB_h4aecd.docx
• Bewaar in afwachting van instructies de vaccins in een gesloten zak met daarop vermeld ‘koudeketenincident’ op de aanbevolen temperatuur (+2 – +8°C).
• In volgende situaties spreken we van een koudeketenbreuk:
  • Wanneer de vaccins zich langer dan 12 uur buiten de koelkast bevinden en de temperatuur niet wordt geregistreerd
  • Wanneer de geregistreerde temperatuur een periode onder of boven de richttemperatuur van 2-8°C valt.

Bij de beoordeling van een koudeketenbreuk moet rekening gehouden worden met de gecumuleerde tijdsduur waarop het vaccin zich buiten de temperatuursgrenzen heeft bevonden. Daarom is het belangrijk om vaccins die de koudeketen verlaten hebben, als eerste te gebruiken bij een volgende vaccinatiesessie.

Bij een stroomonderbreking van minder dan 4 uren moet de koelkastdeur gesloten blijven. Als de stroomonderbreking meer dan 4 uren duurt moeten de vaccins in een andere koelkast met juiste temperatuurinstelling bewaard worden.

Het Vlaams Departement Zorg beschikt over stabiliteitsstudies van alle vaccins, die gratis geleverd worden en opgenomen zijn in het Vlaams basisvaccinatieprogramma. Op basis hiervan kunnen vaccinspecifieke adviezen gegeven worden in geval van koudeketenbreuk. Vernietiging van vaccins gebeurt uitsluitend na het advies van het Departement Zorg, niet op eigen initiatief.

Kwaliteitsprobleem

• Merk je iets vreemds aan een vaccin, bijvoorbeeld een andere kleur, hoeveelheid of consistentie?
  • Markeer de vaccins
  • Blijf de vaccins op de gewenste temperatuur (2 – 8°C)
  • Zet ze duidelijk apart opdat ze niet in gebruik genomen kunnen worden
  • Vul dit formulier in en stuur het naar vaccinnet@vlaanderen.be
  • Je zult bericht krijgen van Departement Zorg of van de producent van het vaccin. Bij een kwaliteitsprobleem haalt de producent gewoonlijk de vaccins bij je op voor verder onderzoek. Verpak de vaccins in een gesloten doos en doe een beschermhuls over elke naald. Je krijgt het resultaat van het onderzoek.  
  • Krijg je bericht dat de vaccins niet meer gebruikt mogen worden? Vergeet dan zeker niet je voorraad te wijzigen in Vaccinnet.

Je kunt alles nalezen op Probleem met vaccin melden | Departement Zorg

Prikaccident

• Laat onmiddellijk na een prikaccident de prikwonde nabloeden.
• Was nadien de prikwonde met water en zeep.
• Ontsmet de prikwonde zorgvuldig met alcohol.
• Volg de interne procedure van je CLB.
• Neem zo snel mogelijk contact met de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van het CLB.
• (Zie Accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten – Hoge Gezondheidsraad)

De medische en juridische regeling van een arbeidsongeval vallen onder de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk waarbij het CLB is aangesloten en dient te verlopen in nauwe samenwerking met deze dienst. Bij het afsluiten van een arbeidsovereenkomst moet het arbeidsreglement ter beschikking zijn en moet de CLB-medewerker ingelicht worden over de dienst waarbij het CLB is aangesloten.

Zie 5.Verdiepende informatie voor meer info over Prikaccident.

 Verdiepende informatie

1. Welk vaccin aanbieden?

Basisvaccinatieschema in andere regio’s en landen

Fransalige gemeenschap in België

Het vaccinatieschema dat aanbevolen wordt in de Franstalige gemeenschap is te vinden op via de website vaccination-info.be.

Duitstalige gemeenschap in België

Het vaccinatieschema dat aanbevolen wordt in de Duitstalige gemeenschap is te vinden op via de website Ostbelgien Live – Impfkalender

Nederland

Op de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu is het vaccinatieschema te vinden dat aanbevolen wordt in Nederland. 

Frankrijk

Het aanbevolen vaccinatieschema in Frankrijk is te vinden op de website van de Franse overheid.

Andere Europese landen

Ook de ECDC (European Centrum for Disease prevention and Control) verzamelt op haar website de vaccinatieschema’s in de verschillende landen van de EU. Een tool laat toe schema’s van 2 verschillende landen in de EU te vergelijken.

Rest van de wereld

Het basisvaccinatieschema in andere regio’s of landen kan geraadpleegd worden op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie. Bijkomend is het moment van introductie van een specifiek vaccin in een specifiek land op te zoeken via deze link.

Simultaan vaccineren

Onder simultaan vaccineren verstaat men het toedienen van meer dan één vaccin tijdens hetzelfde consult. Men doet dit op verschillende injectieplaatsen. Simultane toediening kan de vaccinatiegraad in een bevolking aanzienlijk verhogen. Elk consult is een gelegenheid voor vaccinatie, en simultane toediening vermindert de kans op onvolledig volgen van de vaccinatieaanbevelingen. Voorwaarde is wel dat de simultane toediening veilig is en tot een bewezen efficiënte immuunrespons voor alle toegediende antigenen leidt. In de praktijk worden frequent 2 vaccins simultaan toegediend, indien de leerling en ouders akkoord zijn kunnen ook 3 vaccins simultaan toegediend worden.

Bij gebrek aan studies ontraden wetenschappelijke bijsluiters van vaccins simultane toediening zonder te vermelden wat het aanbevolen interval tussen de verschillende vaccinaties is. In de Summary of Product Characteristic (SPC) van moderne vaccins vindt men in toenemende mate op klinisch onderzoek gebaseerde gegevens over het simultaan toedienen van een bepaald vaccin met andere vaccins. Sinds 2007 eist EMA (European Medicines Agency) dat advies over simultane toediening onderbouwd wordt met gegevens uit klinisch onderzoek. Het EMA publiceert een Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) van elk geneesmiddel dat via een centrale procedure toegelaten wordt tot alle lidstaten van de Europese Unie, Noorwegen, Lichtenstein en Ijsland.

Gezaghebbende organisaties als de American Academy of Pediatrics (AAP) en de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseren om de vaccinaties die aan kinderen in het kader van nationale vaccinatieprogramma’s worden gegeven, zo veel mogelijk simultaan uit te voeren. Ze laten het vaccineren van kinderen primeren op eventuele interferenties, die meestal geen klinische betekenis hebben (4,5).

Op basis van informatie uit de bijsluiters en wetenschappelijke literatuur stelt het CEV (Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, UA) jaarlijks naar aanleiding van het Valentijn Vaccinatiesymposium een overzichtstabel op voor de simultane toediening van de vaccins die in België beschikbaar zijn (6). Hieronder volgt een verkorte tabel, met enkel de vaccins die gratis ter beschikking worden gesteld door de Vlaamse overheid voor CLB’s.

De volledige oorspronkelijke tabel met achtergrondinformatie is te raadplegen via de website van het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV).

Tabel 11 Simultane toediening van de vaccins die kunnen aangeboden worden door CLB (schooljaar 2023-2024).

	Boostrix	Gardasil 9	Engerix B	Hexyon	Imovax	Infanrix-IPV	Nimenrix	MMRVaxPRO
Boostrix		ja	ja		ja1		ja	ja1
Gardasil 9	ja		ja4		ja		ja2,5	ja4
Engerix B	ja	ja4			ja	ja	ja	ja
Hexyon							ja	ja
Imovax	ja1	ja	ja				ja	ja
Infanrix-IPV			ja				ja	ja1
Nimenrix	ja	ja2,5	ja	ja	ja	ja		ja
MMRVaxPRO	ja1	ja4	ja	ja	ja	ja1	ja

¹ in overeenstemming met algemeen aanvaarde vaccinatierichtlijnen

² gegevens zijn beperkt, te overwegen in het kader van inhaalvaccinaties

³ niet bestudeer

⁴ enkel aangetoond voor Gardasil (qHPV)

⁵ aangetoond voor Cervarix

Intervallen

Het te respecteren interval tussen vaccinaties wordt bepaald door twee elementen: de te respecteren intervallen in een serie van hetzelfde vaccin en het te respecteren interval tussen twee van elkaar verschillende vaccins.

Intervallen tussen vaccinaties die onderdeel zijn van een serie

Vaccinatieschema bij geïnactiveerde vaccins

Geïnactiveerde vaccins zoals tegen difterie, tetanus, kinkhoest, polio, Hib-ziekten, hepatitis B, meningokokken, pneumokokken bestaan uit gedode microben of antigenen hiervan. Immuniteit wordt bij zuigelingen opgebouwd door een serie van 2 of 3 vaccins (priming) en wordt onderhouden door revaccinaties (booster). Bij oudere kinderen en volwassenen kan een kleiner aantal vaccins volstaan.

Met de priming (start op de leeftijd van 8 weken) wordt in relatief korte tijd bescherming bereikt. Ook wordt het immunologisch geheugen geactiveerd (memory), waardoor later bij contact met hetzelfde antigeen (door ziekte of vaccinatie), een boosterreactie wordt opgewekt. Met een boosterreactie bedoelt men de versnelde en sterke afweerreactie die dan  optreedt. Het standaard interval is bij de meeste geïnactiveerde vaccins minimaal 4 weken. Het is enkel korter bij vaccinaties tegen rabiës. De maximale lengte van het interval is niet bekend, maar is zeker 5, wellicht zelfs 10 jaren. We gaan ervan uit dat elk vaccin telt, onderbroken vaccinatieseries hoeven daarom zelden opnieuw te worden gestart. Als de volledige primaire vaccinatie of de laatste boosterdosis tegen tetanus en difterie meer dan 20 jaar geleden is, adviseert men in België om 1 primaire dosis te geven, gevolgd door een boosterdosis na 6 maanden. Revaccinaties tegen hepatitis B wordt niet meer noodzakelijk geacht. Na een goede priming ontstaat een langdurige immuniteit tegen hepatitis B. Ondanks het feit dat antistoffen niet altijd meer aantoonbaar zijn, blijkt bij contact met het specifieke antigen toch een adequate immuunrespons wordt opgewekt.

Vaccinatieschema bij levende vaccins

Bij de levende vaccins (zoals MBR, varicella, gele koorts) berust de immuniteitsopbouw op het doormaken van een infectie met levende, verzwakte micro-organismen. Het vroegst mogelijke moment voor de eerste dosis van MBR wordt afgestemd op het verdwijnen van moederlijke antistoffen. Rond de leeftijd van 6 maanden heeft ongeveer 50% van de zuigelingen nog MBR-antistoffen van de moeder, rond de leeftijd van 12 maanden komt dit nog maar sporadisch voor. Levende vaccins ‘slaan aan’ of niet. Levend verzwakte vaccins geven over het algemeen een langdurigere bescherming dan geïnactiveerde vaccins en boostervaccinaties zijn in principe dan ook niet nodig. Wel is er bij de meeste levende vaccins tot 5 % kans dat het niet ‘aanslaat’. Een tweede-kans-vaccinatie (catch-up) wordt daarom uitgevoerd, zoals voor MBR.

Intervallen tussen vaccinaties die geen onderdeel zijn van een serie

De vorige aanbeveling omtrent de te respecteren intervallen dateert van 2005, toen de eerste nieuwe geconjugeerde vaccins en vaccincombinaties op de markt kwamen. Sindsdien werden verschillende studies voor simultane toediening uitgevoerd (5). Deze toonden aan dat ook voor de nieuwe vaccins dezelfde richtlijn geldt als voor de vaccins die al sinds lange tijd toegediend worden.

Er is geen evidentie dat geïnactiveerde vaccins interfereren met de immuunrespons van andere geïnactiveerde vaccins of van levende vaccins. Dit is wel op voorwaarde dat de interactie werd onderzocht. Indien 2 vaccins niet simultaan mogen toegediend worden of er zijn geen gegevens beschikbaar omdat de interactie niet is onderzocht (cfr tabel CEV over simultaan vaccineren), dan wordt geadviseerd om minstens 14 dagen tussen beide te laten.

Voor levende vaccins bestaat beperkte evidentie dat de immuunrespons verminderd is als het vaccin toegediend wordt na minder dan 28 dagen na een ander levend vaccin. Om het risico op interferentie te verminderen, moeten levende vaccins die niet op dezelfde dag worden toegediend, toegediend worden met een interval van minimum 4 weken. Als het interval tussen 2 levende vaccins minder is dan 4 weken, kan het tweede vaccin niet als geldig beschouwd worden en moet het herhaald worden. De herhaling moet minimum 4 weken na de laatste ongeldige dosis worden toegediend.

Tabel 12 Te respecteren interval tussen vaccins die geen onderdeel zijn van een serie (4).

Antigen combinatie	Aanbevolen minimum interval
2 of meer geïnactiveerde vaccins	simultaan of met elk mogelijk interval1
geïnactiveerd vaccin en levend vaccin	simultaan of met elk mogelijk interval1
2 of meer levende ‘te injecteren’ vaccins2	simultaan of met een interval van 4 weken

¹ Elk mogelijk interval is enkel van toepassing als beide vaccins ook simultaan mogen toegediend worden (cfr tabel CEV over simultaan vaccineren). Anders wordt geadviseerd minstens 14 dagen tussen te laten.

² Levende ‘orale’ vaccins (vb. rotavirus vaccin) mogen simultaan of met elk mogelijk interval worden toegediend voor of na geïnactiveerde of levende te injecteren vaccins. Het enige levende ‘te injecteren’ vaccin dat door het CLB wordt aangeboden is het MBR-vaccin.

Immuniteit na HBV vaccinatie

Om de individuele bescherming tegen hepatitis B na te gaan is een titerbepaling noodzakelijk. Een titerbepaling 1 tot 3 maanden na het laatste vaccin toont aan of de persoon beschermd is of niet (>10IU/l voor responder, <10IU/l voor non-responder).

Indien een titerbepaling langere tijd na de vaccinatie gebeurt, kan een titer van <10IU/l twee betekenissen hebben. Ofwel heeft men te maken met een non-responder ofwel heeft de persoon wel antilichamen ontwikkeld na de vaccinatie, maar is de hoeveelheid antilichamen met de tijd verminderd. In het laatste geval betekent dit niet dat er geen bescherming is, gezien bij contact met HBV geheugencellen de gepaste immunologische reactie zullen activeren. Om na te gaan of de persoon beschikt over geheugencellen, kan een ‘diagnostisch’ vaccin worden toegediend tegen HBV, gevolgd door een titerbepaling na 1 maand. Een resultaat van >10IU/l betekent dan dat de persoon beschermd is tegen HBV, een resultaat van <10IU/l betekent dat het wel degelijk om een non-responder gaat. Non-responders zullen in de helft van de gevallen toch reageren na het volgende schema:

• vaccins (één in elke arm om beide lymfestations te stimuleren)
• opnieuw 2 vaccins (één in elke arm) na 2 maanden
• titerbepaling 2 maanden na het laatste vaccin

2. Mag de leerling het vaccin krijgen?

Welke informatie bij toestemming?

Volgens Prof. Nys, expert in medisch recht, wordt in de (zeldzame) rechtspraak als vuistregel gehanteerd dat bijwerkingen met een frequentie van > 1:100 moeten vermeld worden, behalve indien de gevolgen geen blijvend karakter hebben, en dat ook bijwerkingen met ernstige gevolgen vermeld moeten worden, ook al is de frequentie ervan <1:100. Een bijwerking wordt door registratieautoriteiten voor geneesmiddelen als ernstig (serious adverse event, SAE) beschouwd als de vaccinatie heeft geleid tot hospitalisatie of verlenging van een bestaande hospitalisatie, een levensbedreigende ziekte, een blijvende beperking, een congenitale afwijking of overlijden.

Ouders en leerlingen moeten steeds de kans krijgen om vragen te stellen voor de vaccinatie. Antwoorden op dergelijke vragen kunnen vaccinatoren onder andere in de Standaard Vaccinaties zelf vinden, maar ook in:

• Vaccineren? Jij weet waarom. | Departement Zorg De website bevat heel veel informatie over vaccinaties en is zowel gericht naar het grote publiek als naar professionals. De website wordt beheerd door het Departement Zorg.
• Gezondheid en Wetenschap die samen met het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties van de Universiteit Antwerpen de berichtgeving in de (sociale) media over vaccinaties duidt.
• Onderbouwde antwoorden op kritische vragen over vaccinaties vind je bij de Fact Checks van het Valentijnsymposium.

Wie mag de toestemming geven?

Wet betreffende de rechten van de patiënt

Volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22/8/2002 worden de rechten van de minderjarige uitgeoefend door de ouders die het gezag van de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd (Art.12.§1). De patiënt moet betrokken worden bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. De patiëntenrechten kunnen door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, zelfstandig worden uitgeoefend (Art.12.§2).

Er is sprake van geïnformeerde toestemming op voorwaarde dat de patiënt competent is om toestemming te geven. Volwassenen worden verondersteld handelingsbekwaam te zijn, tot bewijs van het tegendeel. Minderjarigen daarentegen worden juridisch als handelingsonbekwaam beschouwd. Er zijn uitzonderingen op die veronderstelde handelingsonbekwaamheid, er zijn een aantal gevallen waarin een minderjarige wel een geldige toestemming kan geven (cf. Rechten van minderjarigen in de gezondheidszorg, Kinderrechtencoalitie Vlaanderen vzw, 2004):

– De geëmancipeerde minderjarige is feitelijk onafhankelijk van zijn/haar ouders en mag ook zelf onafhankelijk beslissingen maken, vb. de minderjarige woont alleen, voorziet in zijn/haar eigen levensonderhoud, is getrouwd,…

– De mature minderjarige of de minderjarige met oordeelsvermogen. Als de minderjarige voldoende maturiteit bezit om de aard en consequenties van de beslissing in te schatten, kan de minderjarige een geldige toestemming geven.

De Wet Patiëntenrechten voorziet geen leeftijd waarop de minderjarige bekwaam wordt geacht. Jeugdrecht.be ((On)Bekwaamheid van minderjarige patiënten, februari 2017) vermeldt hierover dat beroepsbeoefenaars zich bij de inschatting van de bekwaamheid van hun minderjarige patiënt in de praktijk vaak toch laten leiden door een leeftijdscriterium. Meer en meer wordt de leeftijd van 12 jaar gebruikt als scharniermoment voor het bereiken van bekwaamheid. En ook door de aard van het onderzoek, de behandeling of ingreep: over lichte en risicoarme medische tussenkomsten kunnen bekwame minderjarigen zelfstandig beslissen; over zwaardere, risicovolle tussenkomsten zullen minderjarigen meestal niet alleen mogen beslissen en zal de toestemming van de ouders gevraagd worden.

Wettelijke bepalingen voor CLB

De toestemming voor vaccinatie wordt vermeld in het decreet betreffende de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding van 25 juni 2018, toegelicht door de omzendbrief ‘Operationalisering van de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding’ van 14 juni 2018. In het Besluit van de Vlaamse Regering tot operationalisering van de leerlingenbegeleiding in het basisonderwijs, het secundair onderwijs en de centra voor leerlingenbegeleiding van 6 augustus 2018 wordt de opdracht van het CLB omtrent vaccinatie geconcretiseerd, maar niet de toestemming voor vaccinatie.

Als ‘ouders’ toestemming geven voor vaccinatie, wordt het begrip ‘ouders’ in het decreet gedefinieerd als: “de personen die titularis zijn van het ouderlijk gezag of, bij ontstentenis van deze personen, de wettelijke vertegenwoordiger”. Dit in tegenstelling tot veel andere opdrachten binnen de leerlingenbegeleiding die niet ressorteren onder de wet op de rechten van de patiënt, waarbij opvoedingsverantwoordelijken ook het recht hebben om toestemming te geven.

Dit wordt in de omzendbrief als volgt toegelicht: “Het vaccineren kan enkel mits toestemming. In het decreet leerlingenbegeleiding is er niet meer opgenomen wie de toestemming moet geven. De praktijk leert dat ouders toestemming geven en de leerling impliciet toestemming geeft door zich te begeven naar de plaats van vaccinatie. Opvoedingsverantwoordelijken worden hier uitgesloten.

Vaccinatietwijfel

De definitie van vaccinatietwijfel volgens WHO luidt: “een toestand waarin iemand twijfelt over, of gekant is tegen, vaccinatie, inclusief de intenties en bereidheid om zich te laten vaccineren.” (38, 40). Vaccinatietwijfel bevindt zich tussen acceptatie en weigering. ECDC geeft vaccinatie-acceptatie weer als een continuüm gaande van totale weigering tot totale acceptatie, zie figuur 5.

 Figuur 5 Het continuüm van vaccinatie acceptatie (37)

Leask et al onderscheiddde eerder ook al 5 standpunten van ouders over vaccinatie bij kinderen:

1. Acceptoren: ouders stellen zich geen vragen, er is geen twijfel
   1. Voorzichtige acceptoren: ouders hebben wel minimale zorgen over de vaccinaties, maar laten hun kinderen zonder twijfel vaccineren
   1. Twijfelaars: er is twijfel over het nut en de veiligheid van vaccinaties, maar laten hun kinderen wel vaccineren
   1. Latere of selectieve acceptoren: er zijn grote zorgen en twijfels die leiden tot uitstel of weigering van enkele of alle vaccinaties
   1. Totaalweigeraars: ouders weigeren alle vaccinaties (33,34)

Ook in Vlaanderen is onderzoek gebeurd naar vaccinatietwijfel, o.a. het VaxTrust onderzoek, in samenwerking met UGent. Het rapport verscheen in 2024 en het onderzoek vond plaats in 7 Europese landen. (38) De CEV deed in samenwerking met UAntwerpen een observationele, cross- sectioneel onderzoek om vaccinatie vertrouwen in Vlaanderen te meten. Aan de hand van een online vragenlijst bij de brede bevolking en specifiek bij ouders van jonge kinderen (0-13 jaar) werd bevraagd of vaccins belangrijk, veilig, doeltreffend en compatibel met eigen overtuigingen (religieus, filosofisch, persoonlijk) bevonden werden. Er werden verschillen gezien tussen het type vaccin en er is ook een dalend vertrouwen bij de jongere bevolking. Het volledige rapport kun je hier nalezen. (41)

Om vaccinatietwijfel aan te pakken, valt meest ‘winst’ te halen bij de twijfelaars. Totaalweigeraars zijn al overtuigd en hier op willen inbreken werkt vaak contraproductief. Motivationele gespreksvoering is de beste aanpak van zorgprofessionals wanneer ouders of jongeren hun twijfel over vaccinaties uiten. WHO ontwikkelde een online trainingsmodule om in 5 stappen dit gesprek te voeren: trainingmodule-conversationguide-final.pptx. Ook vanuit interviews met zowel hulpverleners als met ouders beklemtonen de onderzoekers van het VaxTrust onderzoek hoe belangrijk het is om te verbinden in plaats van te polariseren. Ouders die zorgen hebben omtrent vaccinaties willen dit graag kunnen bespreken met zorgverleners die hiervoor openstaan. (38)

VaxTrust heeft 4 aanbevelingen voor zorgverleners:

• Het is belangrijk dat zorgprofessionals het gesprek aangaan over vaccinatietwijfel en open communiceren over mogelijke bijwerkingen, aanpak van bijwerkingen en de werking of voordelen van vaccinaties, wanneer ouders hier vragen over hebben.
• Zorgprofessionals dienen verantwoordelijk te zijn voor het verwerven van vaardigheden in het voeren van kwalitatieve gesprekken over vaccinatietwijel.
• Het is belangrijk dat zorgprofessionals de diversiteit onder kinderen, jongeren en hun ouders erkennen, evenals de verschillende redenen waarom ze twijfels hebben over vaccinatie.
• Het is belangrijk dat zorgprofessionals zich bewust zijn van hun eigen oordelen en mogelijke vooringenomenheid ten aanzien van de redenen waarom ouders twijfelen over vaccinatie.(39)

Willen we vaccinatietwijfel ombuigen in de richting van vaccinatie-acceptatie, dan is een goed begrip nodig van factoren die het beslissingsproces vormgeven. Er is al veel onderzoek gebeurd naar deze factoren en in 2020 verscheen een Cochrane review specifiek over de factoren die meespelen in de beslissing van ouders om hun kind de basisvaccinaties te geven. Hieruit blijkt dat de visie op vaccinatie een complex sociaal proces is en veel minder te wijten is aan onwetendheid en irrationeel denken wat vaak wordt verondersteld. (32)

De beïnvloedende factoren zijn in 4 grote thema’s samen te vatten:

• het bredere denken en handelen over ziekte en gezondheid (vb voorkeur voor natuurlijk verworven immuniteit)
• de sociale groepen en netwerken waarin ouders zich bewegen en het denken en handelen over vaccinatie van deze sociale groep. Zo leiden gedeelde ideeën en praktijken tot nieuwe sociale relaties en worden de ideeën en praktijken over vaccinatie hierdoor verder versterkt.
• Vertrouwen of wantrouwen in de overheid, de medische en farmaceutische sector
• Eerdere ervaringen met vaccinatieprogramma’s en de interactie en communicatie tussen ouders en gezondheidswerkers (32)

Twee concepten worden naar voor geschoven ter verklaring:

1. Neoliberale logica gekenmerkt door een grote waarde voor het individuele risico, keuze en verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid. De aandacht op populatievoordeel van vaccinatieprogramma’s is hiermee in conflict.
2. Sociale exclusie waarbij negatieve ervaringen leiden tot wantrouwen in overheid en gemeenschap. Dit zorgt voor voor demotivatie om deel te nemen aan een publiek vaccinatieprogramma. (32)

Anderzijds toont onderzoek aan dat ouders goed geïnformeerd willen zijn. Een Cochrane review gepubliceerd in 2017, voornamelijk op basis van studies uit landen met een hoog inkomen, besluit dat ouders gebalanceerde informatie wensen over zowel de voor- als nadelen van de vaccinatie op een heldere en eenvoudige manier, aangepast aan hun individuele situatie en vóór het vaccinatiemoment plaatsvindt.  Gezondheidswerkers zijn een belangrijke bron van informatie. Slechte communicatie en negatieve ervaring met gezondheidswerkers kan vaccinatietwijfel in de hand werken. De mate waarin ouders informatie wensen leek gelinkt te zijn aan de mate van vaccinatie-acceptatie, waarbij ouders met meer twijfel, meer informatie verlangen (35).

Een Cochrane review gepubliceerd in 2018 over het effect van face-to-face interventies op:

• Vaccinatiestatus van de kinderen
• De kennis of begrip van de ouders over vaccinaties
• De intentie van de ouders om hun kinderen te laten vaccineren
• Houding van de ouders t.o.v. vaccinatie
• Angst bij de ouders over vaccinatie
• De kost voor de bijkomende face-to-face interventie (36)

Uit de 10 onderzochte studies, waarvan 7 uit landen met een hoog inkomen, blijkt het effect van de interventies op vaccinatiestatus, kennis over vaccinatie en intentie om te vaccineren beperkt. Er was geen effect op houding of angst van de ouders. Slechts 1 studie onderzocht de kostprijs van de interventie die acht x groter was dan standaardaanbod. Er is geen onderzoek gedaan naar de ervaring van de ouders. De review concludeert dat er weinig evidentie is dat face-to-face informatie vertstrekken de vaccinatiestatus van de kinderen, de kennis van de ouders en de intentie om te vaccineren verbetert. (36)

Relatieve contra-indicaties voor vaccinatie door het CLB per vaccin

Difterie-tetanus-kinkhoest-polio (DTPa-IPV)  (Hexyon, Tetravac, Infanrix-IPV)

• koorts > 40°C binnen de 48 u zonder andere oorzaak na een vorige dosis.
• de ontwikkeling van het Guillain-Barré syndroom binnen de 6 weken na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat.
• een voorgeschiedenis van Arthus-fenomeen (zie bijwerkingen), waarbij door een overgevoeligheidsreactie een sterke lokale reactie optreedt na toediening van een vaccin dat het tetanus- of difterie-toxoid bevat. Vaccinatie moet in dit geval uitgesteld worden tot 10 jaar na de laatste toediening.
• progressieve neurologische aandoening (infantiele spasmen (syndroom van West)), epilepsie die niet onder controle is en progressieve encefalopathie. Stel de vaccinatie uit tot dat de neurologische aandoening is opgehelderd en gestabiliseerd.
• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Difterie-tetanus-kinkhoest (dTpa) (Boostrix, Triaxis)

• de ontwikkeling van het Guillain-Barré syndroom binnen de 6 weken na toediening van een vaccin dat het tetanus toxoid bevat.
• een voorgeschiedenis van Arthus-fenomeen, waarbij door een overgevoeligheidsreactie een sterke lokale reactie optreedt na toediening van een vaccin dat het tetanus- of difterie-toxoid bevat. Vaccinatie moet in dit geval uitgesteld worden tot 10 jaar na de laatste toediening
• progressieve neurologische aandoening (infantiele spasmen (syndroom van West)), epilepsie die niet onder controle is en progressieve encefalopathie. Stel de vaccinatie uit tot dat de neurologische aandoening is opgehelderd en gestabiliseerd.
• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Geïnactiveerd polio (IPV) (Imovax)

• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Mazelen-Bof-Rubella (MBR) (MMR-VaxPro, Priorix)

• een voorgeschiedenis van thrombocytopenie of een van thrombocytopenische purpura. Zowel infectie met mazelen als MBR vaccinatie verhogen het risico op immune thrombopenie (ITP), het risico is echter hoger bij doormaken van mazelen. Anderzijds houdt vaccinatie met MBR geen verhoogd risico in op recidief van een vroeger doorgemaakte ITP (30, 31). ITP in de voorgeschiedenis is dan ook geen contra-indicatie voor MBR vaccinaie. Bij patiënten met een chronische ITP moet het risico op mazeleninfectie worden afgewogen ten opzichte van het risico op toename van de thrombopenie (31).
• recente ( < 11 maanden) toediening van immuunglobulinen of bloed kunnen de immuunrespons tegen dit levend vaccin afremmen. Afhankelijk van de toegediende concentratie antistoffen varieert het te respecteren interval met vaccinatie.
• tuberculine huidtest (THT). Alhoewel er een theoretisch risico bestaat dat de MBR-vaccinatie de THT kan onderdrukken, is de graad van onderdrukking na vaccinatie minder dan na een natuurlijke infectie. Indien een leerling een THT en een MBR-vaccinatie nodig heeft, zijn er 3 mogelijke opties:
  • De THT en het MBR-vaccin worden simultaan toegediend. Dit verdient de voorkeur omdat er geen interferentie is met het aflezen van de THT na 48-72 uur en omdat het vaccin zeker is toegediend.
  • Indien het kind recent gevaccineerd werd tegen MBR, moet de THT uitgesteld worden tot minimum 4 weken na de vaccinatie.
  • De THT toedienen voor de vaccinatie is het minst aangewezen omdat het vaccin op die manier wordt uitgesteld.
• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Hepatitis B (HBV) (Engerix-B)

• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Meningokokken van serogroep C of ACWY (MenC of MenACWY) (Nimenrix, Neissvac)

• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Humaan papillomavirus (HPV) (Gardasil-9)

• matige of ernstige acute ziekte (met of zonder koorts). (4)

Vaccinatie bij ziekte

Ziekte vormt minder vaak een contra-indicatie voor vaccinatie dan algemeen wordt aangenomen. Bij sommige chronische aandoeningen worden bovenop de basisvaccinatie zelfs extra vaccins aanbevolen. Het is aan te bevelen om de beslissing over het al of niet vaccineren van kinderen met een chronische aandoening te nemen in overleg met de behandelende arts(en).

In 2012 publiceerde de Hoge Gezondheidsraad een advies voor vaccinatie van immunogecompromitteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen (9158)

Het advies bestaat uit 3 delen:

Vaccinatie-aanbevelingen bij immunogecompromitteerde personen:

Er wordt een antwoord gegeven op de vraag of een bepaalde vaccinatie 1) afgeraden wordt omwille van contra-indicaties, 2) enkel te overwegen is bij een verhoogd risico, 3) aanbevolen wordt zoals voor de algemene bevolking of net 4) actief aanbevolen moet worden gezien er een bijkomend risico is. Deze vraag wordt beantwoord voor verschillende patiëntengroepen:

• HIV
• voor en na transplantatie van vaste organen (SOT): hart, lever, nier, pancreas, long, darm
• voor en na beenmerg- of stamceltransplantatie
• immuungemediëerde inflammatoire aandoeningen met inname van immuno-modulatoren
• hematologische maligne aandoeningen en oncologische chemotherapie
• ernstige primaire immuunstoornissen

Vaccinatie-aanbevelingen voor chronische aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een beperkte immunosuppressie

Het gaat onder meer over diabetes, nierfalen, chronisch leverlijden, chronische hart- en longaandoeningen, mucoviscidose, sikkelcelanemie, hemofilie, hypo- of asplenie, uitgebreide radiotherapie, cochleair implant, lek cerebrospinaal vocht, thymectomie, complement deficiënties en substitutie (IV of SC) met immunoglobulinen.

• Er is geen enkele tegenidicatie om de routine basisvaccinaties toe te dienen.
• Er is geen enkele tegenindicatie om de reisvaccinaties toe te dienen, ook niet voor de levende vaccins.

Uitzondering:

• geen levende vaccins voor personen met functionele of anatomische thymectomie
• bij personen met een gevorderde nierinsufficiëntie, levercirrose of ernstige diabetes moet het gespecialiseerde vaccinatiecentrum het risico voor besmetting met het gele koorts virus afwegen tegen het risico op complicaties door het vaccinvirus zelf.

Een lijst van (mogelijk) immunosuppressieve medicatie met bijhorend advies om al of niet te vaccineren.

Vaccineren van immunogecompromitteerden blijft complex, in veel gevallen is overleg tussen verschillende specialisten noodzakelijk. Raadpleeg altijd de huisarts van de leerling vooraleer u een immunogecompromitteerde leerling vaccineert.

Enkele aandachtspunten bij immunosuppressieve aandoeningen of bij inname van immunosuppressieve medicatie:

• Voor een aantal van de infecties waarvoor gevaccineerd kan worden, is er een verhoogde vatbaarheid voor de infectie met hoger risico op ernstig of gecompliceerd verloop.
• Er is geen tegenindicatie voor de geïnactiveerde en levende vaccins van het basisvaccinatieschema in geval van inflammatoire (auto-)immuunaandoeningen zonder inname van immunosuppressieve medicatie.
• Vaccinaties zijn op zichzelf niet verantwoordelijk voor een destabilisering of opflakkering van de inflammatoire (auto-)immuunaandoening noch voor het ontstaan ervan.
• De toediening van geïnactiveerde vaccins is veilig, maar de immuunrespons is dikwijls suboptimaal.
• De toediening van levende vaccins betekent een mogelijk risico op een verhoogde replicatie van, en/of invasieve infectie met het vaccin micro-organisme.
• De doeltreffendheid van vaccinatie is in die groep zelden onderzocht op directe wijze.
• Vaak moeten, naast het basisvaccinatieschema, nog bijkomende vaccinaties gegeven worden om nog extra te beschermen tegen infectieziekten.
• Het is belangrijk de personen in de directe omgeving van de immunogecompromitteerde, met inbegrip van de gezondheidswerkers, jaarlijks tegen influenza te vaccineren.

Vaccinatie tijdens de zwangerschap

De enige vaccinatie uit de Vlaamse vaccinatiekorf die tegenaangewezen is tijdens de zwangerschap is de MBR vaccinatie.

Aanbevolen vaccinaties tijdens de zwangerschap vind je op de website van Departement Zorg: Vaccinaties rond je zwangerschap | Departement Zorg.

Vermeende contra-indicaties voor vaccinatie in het CLB

Hieronder volgt een opsomming van de meest voorkomende omstandigheden die verkeerdelijk als contra-indicatie beschouwd worden:

• lokale reactie op een vorige inenting
• milde koorts na een vorige toediening
• niet ernstig ziek zijn (met of zonder koorts) zoals bij een bovenste luchtweginfectie of milde diarree
• antibioticagebruik
• inhalatie of lage orale dosissen van corticosteroïden (<20mg/d of <2mg/kg/d van een prednisone-equivalent)
• immuundeficiënt familielid
• herstelperiode van een ziekte
• allergie voor penicilline of andere allergenen die geen bestanddeel zijn van vaccins
• familiale anamnese voor allergie of atopie
• familiale voorgeschiedenis van bijwerkingen na vaccinatie
• familiale voorgeschiedenis van convulsies of wiegendood
• prematuriteit (behalve vaccinatie tegen hepatitis B van prematuur < 2 kg, als moeder HBsAg-)
• borstvoeding
• zwangerschap van de moeder of van een contactpersoon van de gevaccineerde
• voorgeschiedenis van brachiale neuritis
• voorgeschiedenis van uitgesproken zwelling van het lidmaat na DTP/DTPa/Td (zie bijwerkingen)
• stabiele neurologische aandoening
• allergie voor ei
• Latexallergie
• desensitisatie in het kader van allergie

3.    Hoe een vaccin correct toedienen?

Pijnreductie

Voor pijnreductie bestaan verschillende technieken die afhankelijk van de leeftijd en de situatie kunnen toegepast worden. Hier volgt een opsomming van enkele mogelijkheden om pijn door vaccinatie te verminderen (1):

• Gepaste voorlichting van de ouders en het kind over de vaccinatie en de mogelijke bijwerkingen
• Applicatie van lokale anesthetica, zoals EMLA-crème
• Kind op de schoot nemen tijdens de vaccinatie
• De aandacht van het kind afleiden tijdens het vaccineren.

Er is meer en meer aandacht voor pijnreductie bij het vaccineren. Waar de vaccinatie door het ene kind quasi volledig pijnloos wordt ervaren, is dit voor het andere kind een haast onoverkomelijke pijnsensatie. Bovendien leidt de angst voor de naald ook tot uitstel en weigering van de vaccinatie. (27) De uitdaging tijdens de vaccinatie draait dan ook niet enkel rond verminderen van de pijnsensatie zelf, maar ook rond aanpakken van de angst (emotie) en de focus (psychologisch-cognitieve gedachtegang). (28)

Patiënten van alle leeftijden ervaren angst voor kleine of grote medische ingrepen. Dit heeft een grote invloed op de beleving van zowel het kind als van de ouders. Daarom is er niet enkel het doel op korte termijn, namelijk een geslaagde vaccinatie kunnen toedienen, maar er is ook een doel op lange termijn, namelijk dat het kind en de ouders vertrouwen behouden in de zorg. (28)

Doeltreffende technieken zijn: contact maken, informatie verstrekken, goed voorbereiden, maar ook afleiden en de juiste woorden gebruiken. Alleen weet je op voorhand vaak niet wat gaat werken bij welk kind en is zorg op maat nodig. (28)

Tips rond helpend taalgebruik vind je in figuur 5

Figuur 6 Positieve focustaal om pijn en angst weg te nemen bij kinderen (28)

De Canadese arts Anna Taddio ontwikkelde een methodiek om de stressrespons te reduceren en de ervaring van de vaccinatie op school te verbeteren. Deze CARD (Comfort Ask Relax Distract) methodiek is er op gericht dat de leerling actief participeert aan het vaccinatieprocess door:

• De leerling aanmoedigen en helpen zoeken naar een comfortabel gevoel (vb knuffel meebregen)
• De leerling aanmoedigen vragen te stellen en dus beter voorbereid te zijn
• De leerling helpen ontspannen (vb ademhaling)
• De leerling afleiden (vb muziek)

Zie: CARD System

Een randomized clinical trial naar de methodiek toonde minder syncopes (0% versus 0,8%) en minder ervaren angst en pijn (Odds ratio 0,65 en 0,62 respectievelijk) met de CARD methodiek. Er bleek ook een hogere vaccinatiegraad met de CARD methodiek (76,1% versus 72,5%), maar dit verschil was niet significant (29).

Temperatuur van het vaccin

Een dubbelblinde, gerandomiseerde studie uitgevoerd na dT-vaccinatie bij 150 16-jarigen, onderzocht de invloed van de temperatuur van het vaccin op de pijnsensatie. Er werd geen verschil aangegeven in pijnsensatie in functie van de temperatuur van het vaccin (gekoeld, 25°C of 37°C). (1,10)

Ontluchten van de spuit

Lucht in de bloedsomloop kan een levensgevaarlijke situatie veroorzaken. Bij volwassenen ontstaan weliswaar pas verschijnselen als 50-100 ml lucht in de bloedbaan terecht komt. Bij een drukverschil van 4 mm Hg in een naald van 8 cm met 16 G kan 90 ml lucht in een bloedvat stromen, maar dit soort naalden wordt gebruikt om een centrale katheter te plaatsen, niet om te vaccineren.

Voor kant en klaar vaccins wordt afgeraden om de voorziene luchtbel te verwijderen omdat

• de hoeveelheid lucht ervoor zorgt dat alle vloeistof wordt geïnjecteerd en de lucht als residu in de naald blijft.
• Er geen kans op verlies van het vaccin is bij het purgeren.

In de vaccinatiepraktijk wordt enkel aangeraden een grote luchtbel te verwijderen, zonder daarbij de zuiger door te drukken tot de vloeistof in de naald komt aangezien dit verlies van vaccinvloeistof met zich meebrengt. Het eindeloos tikken tegen de spuit om het laatste luchtbelletje te verwijderen is niet nodig. Inspuiten van een beetje lucht in de spier kan geen kwaad. (1)

Aspireren

Bij het vaccineren in de dorsogluteale streek, bestond de mogelijkheid om de arteria gluteae aan te prikken. Aspiratie (het optrekken van de zuiger alvorens de vloeistof in te spuiten om te controleren of een groot bloedvat is aangeprikt) is niet noodzakelijk omdat er geen grote bloedvaten aanwezig zijn ter hoogte van de aanbevolen injectieplaats, met name de deltoideusspier en de anterolaterale zijde van de dij, en omdat een vaccinatietechniek met aspiratie pijnlijker zou zijn.

Mocht er zonder aspiratie toch bloed in de spuit verschijnen, dan moet men het vaccin niet inspuiten, maar de spuit en naald terugtrekken, de naald vervangen door een nieuwe en de vaccinatie opnieuw uitvoeren met hetzelfde vaccin. Deze aanbeveling  berust op de aanname dat bij het aanprikken van een groot bloedvat vanzelf bloed in de spuit verschijnt (ook zonder aspireren), en dat een kleiner bloedvat door de naald wordt kapot geprikt waardoor geen bloed in de spuit komt. (1,4)

Snelheid van inspuiten

Onderzoek vergeleek de pijnsensatie bij vaccinatie van zuigelingen met een trage techniek (langzaam aanprikken, aspireren, langzaam inspuiten, langzaam de naald verwijderen) en met een snelle techniek (geen aspiratie, snelle injectie, snel verwijderen van de naald). De auteurs concludeerden dat de snelle techniek als minder pijnlijk wordt ervaren. Wat het aandeel is van het al of niet snel inspuiten in het verschil in pijnsensatie is hier niet duidelijk. Onderzoek waarbij uitsluitend de invloed van het verschil in snelheid van inspuiten wordt bestudeerd op de pijnsensatie, kon geen verschil aantonen. (1,11,12)

Toedieningsroute

De toedieningsroute van vaccins wordt gedeeltelijk bepaald door de aan- of afwezigheid van een adjuvans in het vaccin. Een adjuvans is een vaccincomponent die gebruikt wordt om het immuunantwoord tegenover het vaccin te helpen versterken. Vaccins die een adjuvans bevatten, moeten diep intramusculair toegediend worden. Indien deze vaccins subcutaan of intracutaan zouden worden toegediend, kunnen ze irritatie, inflammatie, granuloomvorming en weefselnecrose veroorzaken. De aanbevolen toedieningsroute wordt door de producent vermeld op de bijsluiter van het vaccin. Deze wordt bepaald tijdens de prelicentiestudies en houdt verband met de samenstelling en de immunogeniciteit van het vaccin. Afwijken van deze aanbeveling kan de doeltreffendheid van het vaccin verminderen of de kans op bijwerkingen doen toenemen. (12,13)

Ontsmetting van de vaccinatieplaats

Het gebruik van antiseptica op de huid kan gericht zijn op de eliminatie van de transiënte flora, van de residente flora, of van beide. De transiënte flora bestaat uit micro-organismen die bij toeval op de huid terechtkomen, zich daar niet vermenigvuldigen en als regel spontaan sterven. De residente flora wordt gevormd door de natuurlijke bacteriepopulatie van de huid. Zij bestaat voornamelijk uit Staphylococcus epidermidis, corynebacteriën, propionibacteriën en soms Staphylococcus aureus. Ontsmetting van de huid op de inentingsplaats is bedoeld om de kans op binnendringen van bacteriën in de insteekwond te reduceren. De vraag is dan of de huid op de injectieplaats gekoloniseerd is met pathogene kiemen en als dat zo is, of bij het penetreren van de huid met de naald een voldoende inoculum onderhuids of in de spier wordt gebracht om daar een lokale infectie of zelfs een abces te kunnen veroorzaken. De schatting naar de incidentie van abcesvorming na vaccinatie lopen uiteen van 6 tot 10 gevallen per miljoen vaccinaties met DT- of DTP-vaccins (8). Uit onderzoek blijkt dat het aantal bacteriële infecties op de injectieplaats niet toeneemt als de huid niet wordt gedesinfecteerd (9). Reinigen of ontsmetting van de huid is niet noodzakelijk voor zover het huidoppervlak proper en droog is op het moment van de inenting. 

Verkiest men toch om te ontsmetten, wat op zich geen probleem is, dan kiest men best voor een alcoholisch preparaat. De juiste handelswijze van desinfecteren bestaat erin: éénmaal over de insteekplaats wrijven (niet poetsen) en vervolgens de huid laten drogen (niet blazen) alvorens in te enten. (1,8,9)

Consensusnota intramusculaire vaccinatietechniek

Een correcte vaccinatietechniek moet op een zo veilig mogelijke manier een adequaat immuunantwoord garanderen. Er bestaat onvoldoende internationale consensus over de correcte intramusculaire toediening van vaccins. Om een houvast te bieden voor de dagelijkse praktijk van het vaccineren, werd in 2008 een consensus gezocht.

Na herhaaldelijk overleg met enkele vaccinatie-experts, met name Prof. dr. Karel Hoppenbrouwers (Jeugdgezondheidszorg, KULeuven) en Prof. dr. Pierre Van Damme (Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, UA), werd door de VWVJ een voorstel van consensusnota opgesteld. De consensusnota werd voorgelegd aan de medisch kwaliteitscoördinatoren van Kind en Gezin en het bestuur van de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Na intern overleg beslisten beide organisaties de consensusnota te ondersteunen. Op basis hiervan werd beslist dat het draagvlak voor de aanbeveling voldoende groot was om deze als norm voor correcte intramusculaire inenting aan alle vaccinatoren in Vlaanderen voor te stellen.

Subcutane vaccinatie

Indicatie

De aanwezigheid van een stollingsstoornis vormt op zich niet steeds een indicatie voor een subcutane injectie. Enkel in geval van een laag percentage stollingsfactoren of aantal bloedplaatjes kan een subcutane injectie aangewezen zijn. Het is aan de behandelende arts om de grens te bepalen. Er kan gekozen worden voor intramusculaire vaccinatie met verlengd nadrukken of ijsapplicatie ofwel voor subcutane vaccinatie ofwel voor uitstellen van vaccinatie tot de stollingswaarden hoger zijn.

Niet elk vaccin is gevalideerd voor subcutane toediening. Soms leidt subcutane toediening tot een minder effectieve immunisatie en is controle van de antistoftiter achteraf nog nodig. Subcutaan vaccineren geeft ook meer lokale bijwerkingen.

Techniek

Voor subcutane injecties geeft men de voorkeur aan een injectie op de strekzijde van de bovenarm (M. triceps), ongeacht de leeftijd. Subcutane injecties worden toegediend met de naald onder een hoek van 45° ten opzichte van de lengte-as van het lidmaat. (4)

In de bijsluiter van Priorix wordt aanbevolen om het vaccin subcutaan (SC) toe te dienen, maar wordt ook vermeld dat het vaccin intramusculair (IM) kan worden toegediend. Als een naald met de correcte naaldlengte aanwezig is, krijgt de IM route de voorkeur gezien deze minder lokale bijwerkingen geeft dan de SC route en de immunogeniciteit van de 2 technieken vergelijkbaar is. 

De bijsluiter van MMRVaxPRO stelt dat het vaccin intramusculair of subcutaan moet worden geïnjecteerd.

Figuur 7 Injectietechniek en voorkeursplaats voor subcutane vaccinatie.

Registratie van vaccinaties

Vaccinnet is een vaccinatiedatabank voor alle inwoners van Vlaanderen en het Brussels hoofdstedelijk gewest met een rijksregisternummer of een BIS-nummer (nummer voor personen die rechten genieten in de Belgische sociale zekerheid maar niet ingeschreven zijn in het Rijksregister, vb. asielzoekers). Het is een bestel- en distributiesysteem voor vaccins die door de Vlaamse overheid ter beschikking gesteld worden. Vaccinatoren kunnen toegang krijgen tot Vaccinnet via een beveiligde website mits identificatie.

Kind en Gezin en CLB registreren sinds september 2005 alle toegediende vaccinaties in Vaccinnet. Van alle huisartsen en kinderartsen die vaccins bestellen bij de Vlaamse overheid, maakt in 2012 al ruim 65% gebruik van Vaccinnet. Samen betekent dit dat ruim 90% van alle recent toegediende vaccinaties in Vlaanderen in Vaccinnet geregistreerd wordt.

Tijdens de gezondheidsconferentie over vaccinaties in april 2012 werden de nieuwe gezondheidsdoelstellingen en het bijhorend actieplan voorgesteld. Twee van de subdoelstellingen waren dat Vaccinnet tegen 2015 door alle vaccinatoren gebruikt wordt en dat de burger zijn eigen vaccinatiegegevens kan bekijken via Vitalink (een elektronisch systeem van de Vlaamse Gemeenschap om gegevens over zorg en welzijn uit te wisselen).

De subdoelstellingen werden gehaald. Sinds 2014 verschijnen alle vaccins geregistreerd in Vaccinnet in Vitalink. Op die manier kunnen andere zorgverstrekkers de vaccinatiegegevens consulteren en kunnen burgers zelf hun vaccinatiegegevens raadplegen via My Health Viewer. Daarnaast bepaalt het Ministerieel besluit tot het bepalen van het vaccinatieschema voor Vlaanderen van 29 januari 2015 in Art. 8. dat alle vaccins die door de Vlaamse overheid gratis ter beschikking gesteld worden van de vaccinatoren,, besteld moeten worden in Vaccinnet, het bestel- en registratiesysteem voor Vlaanderen.

Ook vaccinaties met vaccins die niet door de overheid ter beschikking gesteld worden, kunnen geregistreerd worden in Vaccinnet. Wanneer het CLB historische vaccins invoert, kan dit een invloed hebben op de vaccinvoorraad die vermeld staat in Vaccinnet. Het invoeren van vaccinaties die toegediend werden vóór het begin van het huidige schooljaar, heeft geen invloed op de vaccinvoorraad van het CLB.

CLB dienen geen vaccinatie te registeren die door andere vaccinatoren werden toegediend in de loop van het huidige schooljaar.

Vaccinaties worden best kort na de toediening in Vaccinnet geregistreerd. Op die manier heeft  iedereen die Vaccinnet consulteert, toegang tot de meest recente informatie. Dit is belangrijk in geval van bijwerkingen na vaccinatie of voor leerlingen die van school veranderen. De vaccinvoorraad die in Vaccinnet vermeld wordt, daalt door vaccinaties te registreren. Als de vaccinvoorraad in Vaccinnet niet daalt, kunnen vaccins niet besteld worden.

 Onder de verantwoordelijkheid van een arts van het CLB, kunnen in principe alle CLB-ers toegang vragen tot Vaccinnet en dus vaccinaties registreren. Maak hierover duidelijke afspraken in het centrum. Op de website van Vaccinnet is te lezen hoe men toegang kan krijgen tot Vaccinnet.

Verwijderen van medisch afval

Sinds 2012 vervangt het Materialendecreet het afvalstoffendecreet uit 1981. Parallel aan het decreet, is er een nieuw uitvoeringsbesluit dat het VLAREA volledig vervangt. Het Vlaams reglement voor het duurzaam beheer van materiaalkringlopen en afvalstoffen, het VLAREMA, bevat meer gedetailleerde voorschriften over (bijzondere) afvalstoffen, grondstoffen, selectieve inzameling, vervoer, de registerplicht en de uitgebreide producentenverantwoordelijkheid.

De OVAM (openbare Vlaamse afvalstoffenmaatschappij) publiceerde in 2014 een geactualiseerde handleiding ‘Beheer medische afvalstoffen’. Hierin wordt o.a. beschreven hoe medische inrichtingen worden ingedeeld, welke verschillende soorten medisch afval bestaan en welke regelgeving geldt voor het verwijderen van een bepaalde categorie medisch afval in een bepaalde soort van medische inrichting. De verpakkingsregels voor medisch afval zijn verschillend naargelang de hoeveelheid medisch afval die in een medische inrichting geproduceerd wordt. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen instellingen voor geneeskunde (vb. ziekenhuizen, rusthuizen, bloedtransfusiecentra), geneeskundige praktijken (vb. CLB, consultatiebureaus van Kind en Gezin, praktijk voor kinesitherapie) en thuisverzorgers.

Medisch afval wordt onderverdeeld in risicohoudend en niet-risicohoudend medisch afval. Dit heeft belangrijke gevolgen voor hun inzameling en hun verwerking.

• Risicohoudend medisch afval (RMA): afvalstoffen die een bijzonder risico inhouden doordat ze een microbiologische of virale besmetting, een vergiftiging of een verwonding met zich mee kunnen brengen, of afvalstoffen die om ethische redenen een bijzondere behandeling vereisen.

Vloeibaar en pasteus RMA moet verwijderd worden in hiervoor voorziene gele vaten. Vast RMA moet verwijderd worden in kartonnen dozen (met opschrift “RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL) met kunststof binnenzak. Scherpe voorwerpen moeten verwijderd worden in naaldcontainers. Volle naaldcontainers moeten in een doos of vat voor RMA (met opschrift “RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL”) geplaatst worden.

• Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA): afvalstoffen die geen bijzonder risico inhouden en die door hun aard vergelijkbaar zijn met huishoudelijke afvalstoffen, maar door hun samenstelling of waardebeleving niet vergelijkbaar zijn met huishoudelijke afvalstoffen.

Vloeibaar en pasteus niet-RMA moet verwijderd worden in hiervoor voorziene gele vaten. Vast NRMA moet in instellingen voor geneeskunde in blauwe zakken met de vermelding “NIET-RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” en in geneeskundige praktijken (vb. CLB) in restafvalzakken.

Of een medische afvalstof wel of niet risicohoudend is, heeft gevolgen voor de opslag en de verwerking. Om het risico op besmetting, vergiftiging of verwonding zo klein mogelijk te houden moet de tijdelijke opslag van deze afvalstoffen zorgvuldig gebeuren. Het verwerken van RMA dient te gebeuren in een daartoe vergunde inrichting. In die installaties worden medische afvalstoffen verbrand in een draaitrommeloven bij hoge temperatuur. Dit is een vrij duur proces. Bij deze verbranding worden alle gevaren op besmetting, vergiftiging of verwonding weggenomen zonder handelingen waarbij medewerkers van ziekenhuizen, milieubedrijven of het publiek blootgesteld worden aan deze gevaren. Het NRMA mag worden verbrand in elke reguliere verbrandingsinstallatie die daarvoor is vergund.

Als een medische afvalstof niet op de sorteerlijst van het VLAREMA staat, dan moet een geneeskundige praktijk de lijst zelf aanvullen. De afvalstoffen uit onderstaande tabel worden allemaal vermeld in de sorteerlijst.

Risicohoudend medisch afval moet worden opgehaald door een overbrenger met een OVAM-erkenning van gevaarlijke afvalstoffen. Lijsten van overbrengers en verwerkers van afvalstoffen zijn terug te vinden op de website van OVAM.

4. Hoe vaccins beheren?

Vaccinnet

Alle vaccins uit de vaccinatiekorf kunnen via Vaccinnet besteld worden. Vaccinnet is een bestel- en distributiesysteem voor vaccins die door de Vlaamse overheid ter beschikking gesteld worden aan vaccinatoren in het kader van haar programmatisch vaccinatiebeleid. Behalve de vaccins voor de voorziene doelgroepen, kunnen CLB ook alle vaccins voor inhaalvaccinaties via Vaccinnet bestellen, voor zover ze gratis ter beschikking gesteld worden door de Vlaamse overheid.

Dit online bestelsysteem is gekoppeld aan een registratiesysteem voor vaccinaties.

Alle informatie over toegang tot en werken met Vaccinnet vind je hier: Vaccinnet: vaccins bestellen en registreren | Departement Zorg

Wettelijke uitzondering om medicatie ter beschikking te stellen aan de CLB

Artikel 22 van het KB van 6 juni 1960 (laatst geactualiseerd op 14 december 2006) over “de fabricage en distributie van in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen”, vermeldt dat “de vergunningshouders van de fabricage, de handel en distributie van geneesmiddelen, deze uitsluitend mogen verkopen, te koop aanbieden of verdelen aan andere vergunninghouders en aan officina-apothekers”. Verder in het artikel staat dat “deze bepaling niet toepasselijk is op de geneesmiddelen, die door de Staat aangekocht worden, met het oog op een profylaxe-campagne tegen besmettelijke ziekten of in andere, door de Minister, te bepalen omstandigheden”. Deze uitzondering maakt het mogelijk om in het kader van het Vlaamse vaccinatieprogramma vaccins rechtstreeks aan de CLB ter beschikking te stellen, zonder levering via een apotheker.

De farmaceutische firma zorgt voor het transport en de levering van de vaccins via een koerierdienst. Zij bewaken hierbij zeer sterk de continuïteit van de koudeketen. De leveringen van de vaccins gebeuren op het CLB tijdens de openingsuren die werden opgegeven via Vaccinnet.

5. Troubleshooting

Bijwerkingen

Niet alle ongewenste verschijnselen na een vaccinatie zijn door die vaccinatie veroorzaakt. Men onderscheidt postvaccinale verschijnselen (adverse events) en echte bijwerkingen (adverse reactions) intrinsiek aan het vaccin of de vaccinatie. De term postvaccinale verschijnselen omvat zowel de echte bijwerkingen als de ziektebeelden die toevallig na de vaccinatie optreden (coïnciderende gebeurtenissen). De meeste vaccins worden op jonge leeftijd toegediend, een leeftijd waarop zich ook heel wat andere infectieuze en niet-infectieuze pathologie kan voordoen. Het is soms bijzonder moeilijk het onderscheid te maken tussen een bijwerking en een coïnciderende gebeurtenis.

Geen enkel biologisch of farmaceutisch product is 100% veilig, noch 100% effectief. Bij de productie wordt de grootst mogelijke veiligheid gekoppeld aan de grootst mogelijke effectiviteit. Van alle op de markt toegelaten vaccins kan gezegd worden dat de voordelen van het vaccin vele malen groter zijn dan de nadelen (1). Deze uitspraak geldt altijd op populatieniveau. Het kan in zeldzame gevallen op individueel niveau voorkomen dat de nadelen groter zijn dan het voordeel.

In de praktijk moeten we accepteren dat er toch bijwerkingen kunnen optreden ook al voldoen vaccins aan de strengste eisen van werkzaamheid en veiligheid. Door het feit dat sommige ziekten, dankzij vaccinatie, minder frequent voorkomen, stijgt de aandacht voor vermoedelijke nevenwerkingen. Zo kan het succes van een vaccinatieprogramma meteen ook haar grootste vijand zijn. De te bestrijden ziekten zijn in sterke mate teruggedrongen en daarmee zijn de ernst en de complicaties ervan verdwenen. Eventuele bijwerkingen, ook de hypothetische, nemen daarbij in gewicht toe.

Overzicht van de bijwerkingen die (niet) kunnen voorkomen na een bepaald vaccin (1,2,14,21-26)

Hieronder wordt een overzicht gegeven van de bijwerkingen die kunnen voorkomen na een bepaald vaccin, met de frequentiecategorie van voorkomen. Geopperde bijwerkingen die op basis van wetenschappelijk onderzoek verworpen werden, wordt ook bij elk vaccin vermeld.

Tabel 10 Overzicht van de bijwerkingen die kunnen voorkomen na een bepaald vaccin.

Vaccin	Bijwerkingen	Frequentiecategorie1	Geopperde bijwerkingen die op basis van wetenschappelijk onderzoek verworpen worden
Alle vaccins	Lokale bijwerkingen (pijn, zwelling, roodheid)	zeer vaak	Wiegendood Allergie/astma Diabetes mellitus type 1
	Koorts (40)	vaak
	Anafylaxie	zeer zelden
DTPa	Uitgebreide zwelling rond injectieplaats	vaak na vierde of vijfde dosis	Hersenbeschadiging2
	Algemene verschijnselen (waaronder moeheid, nausea, braken en gedaalde eetlust)	vaak
	Hoge koorts (> 40,5 °C)	zeer zelden
	Ontroostbaar huilen (>3u)	zelden (bij  zuigelingen)
	Koortsstuipen	zeer zelden
	Hypotone hyporesponsive episode3	zeer zelden
dTpa/dT	Algemene verschijnselen (waaronder spierpijn, moeheid, nausea en gedaalde eetlust)	zeer vaak	Hersenbeschadiging2
	Uitgebreide zwelling rond injectieplaats	soms
	Syncope	komt het meest voor bij meisjes van 11 tot 18 jaar
MBR	Rash/exantheem	vaak	Autisme Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
	Koortsstuipen	zelden
	Neurologische verschijnselen4	zeer zelden
	Lymfadenopathie	niet bij kinderen, vaak bij volwassenen
	Idiopatische trombocytopenische purpura (ITP)	zeer zelden
	Gewrichtsklachten	zeer vaak bij volwassen vrouwen
	Syncope	komt het meest voor bij meisjes van 11 tot 18 jaar
MenC	Systemische bijwerkingen (vb. hoofdpijn, vermoeidheid, koorts, spierpijn, gedaalde eetlust)	vaak
	Syncope	komt het meest voor bij meisjes van 11 tot 18 jaar
HBV	Syncope	komt het meest voor bij meisjes van 11 tot 18 jaar	Multipele sclerose (MS)
HPV	Algemene verschijnselen (vb. spierpijn, moeheid of hoofdpijn)	zeer vaak
	Syncope	komt het meest voor bij adolescenten

¹ Frequentiecategoriën waarin ongewenste verschijnselen in de bijsluiter vermeld moeten  worden:

Zeer vaak        >1:10

Vaak                >1:100, maar <1:10

Soms               >1:1000, maar <1:100

Zelden             >1:10.000, maar <1:1000

Zeer zelden      <1:10.000

² In geen enkel onderzoek werd onherstelbare neurologische schade of overlijden in verband gebracht met de onderzochte acellulaire vaccins (2).

³ Triade van symptomen: plots verlies van tonus, gebrek aan contact en bleekheid. Een hypotone hyporesponsieve episode (HHE) of collaps begint plots, treedt op binnen de 48 uren na de vaccinatie, duurt 1 minuut tot 48 uren. Het komt enkel voor bij kinderen jonger dan 10 jaar (26).

⁴ Neurologische verschijnselen na MBR-vaccin kunnen zijn: hypotonie, hypertonie, prikkelbaarheid, bewustzijnsdaling, atypische convulsies en encefalitis (2).

Anafylaxie

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) publiceerde in 2012 een geactualiseerde aanbeveling voor de preventie en aanpak van anafylaxie bij vaccinatie van kinderen (advies nr. 8802). Hieronder wordt enkel het stroomdiagram met voetnoten weergegeven.

Mondeling nagaan van mogelijke overgevoeligheid aan allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in
		ò                                                                                                       ò
Geen gekend verhoogd risico voor anafylaxie						Verhoogd risico voor anafylaxie
ò						ò
De urgentiekit is beschikbaar						(Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo nodig contact met de behandelende arts. Indien dit niet mogelijk is, geen vaccinatie uitvoeren.
ò						ò
Telefoontoestel in vaccinatielokaal of GSM in handbereik						Eventueel vaccineren in hospitaalmilieu
ò
Toediening vaccins
ò				ò
15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem						15 minuten toezicht na vaccinatie: het kind voelt zich niet goed
						ò
			Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt)
			ò
			Zorg voor een vrije luchtweg
			ò
			Controleer de ademhaling 1
			ò
			Controleer de carotispols 2
			ò
			Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en anafylaxie 3
			ò
			In geval van anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst (100 of 112)
			ò
De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen:  Minder dan 1 jaar 0,05-0,1 ml 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 0,1 ml 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 0,15 ml 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 0,2 ml 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 0,3 ml 11-12 jaar (ongeveer 40 kg) 0,4 ml 13 jaar en ouder 0,4-0,5 ml
	ò
Herhaal adrenalinetoediening na 5 minuten indien geen klinische verbetering

¹ Beadem vijfmaal indien geen ademhaling en vervolledig de cardiopulmonaire reanimatie (CPR)).

² Ga verder met CPR indien nodig.

³ In geval van een vasovagale syncope moet enkel worden afgewacht.

Het advies van de HGR is gepubliceerd vóór de aanpassing in de regelgeving in 2016 (Vaccinatie door verpleegkundigen 2015.pdf) waardoor verpleegkundigen kunnen vaccineren zonder de aanwezigheid van een arts en is daarom geschreven vanuit de veronderstelling dat er steeds een arts aanwezig is tijdens de vaccinatie. De richtlijn is geschreven in samenwerking met de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België en wordt ondersteund door de BVAS, Domus Medica en Het Kartel. De richtlijn bevat een stappenplan waarin vermeld wordt dat in geval van anafylactische shock de verpleegkundige de spoeddiensten verwittigt via 112 en CPR start.

Reactie rond de injectieplaats 

Als reactie op de vaccinatie kan rond de injectieplaats roodheid en zwelling ontstaan.

Een milde lokale reactie na vaccinatie is meestal het gevolg van een lokale ontstekingsreactie op de injectie. Het treedt meestal enkele uren na de inenting op en verdwijnt vanzelf.

Uitgebreide zwelling van lidmaat (Extensive Limb Swelling of ELS) is een gekende bijwerking na een vierde en vijfde dosis DTPa, maar kan ook voorkomen na vaccinatie tegen pneumokokken, tegen hepatitis B,… (14). Er bestaat nog geen algemeen aanvaarde definitie voor ELS. Meestal begint de reactie binnen de 48 uur na vaccinatie en verdwijnt de zwelling na  4 à 5 dagen zonder restletsels (15). ELS wordt vaker gerapporteerd na een hoger aantal dosissen van DTPa dan na en lager aantal dosissen (14).

De incidentie is verschillend naar gelang de definitie die gebruikt wordt. Een incidentie van zwelling van de volledige bovenarm van 2% werd beschreven na de vierde of vijfde dosis van DTPa (16). Roodheid rond de injectieplaats met een diameter ≥ 50 mm werd door Rennels vastgesteld bij 2 tot 10% (afhankelijk van de gebruikte merknaam) na een vierde dosis DTPa. Afhankelijk van de studie wordt na een vijfde dosis DTPa een zwelling met een diameter ≥ 50 mm vastgesteld bij 8-37% (16, 17).

De pathofysiologie van reacties rond de plaats van de inenting is complex, waarschijnlijk multifactorieel en nog niet volledig begrepen (18).

Sommige auteurs beschouwen ELS als een uitgesproken lokale ontstekingsreactie rond de injectieplaats (14). Lokale reacties zouden dan een continuüm vormen van mineure reacties rond de injectieplaats tot ELS. Verschillende bestanddelen van vaccins worden voorgedragen als mogelijke oorzaak, bv. aluminium, tetanus- en difterie-toxoid (16). Zwelling van de volledige dij na een vierde dosis DTPa komt vaker voor na vaccinatie met een vaccin dat meer difterie toxoid bevat, dan met een vaccin dat minder toxoid bevat (16).

Een andere hypothese is dat ELS veroorzaakt wordt door een Arthus reactie. Bij dit type III allergische reactie worden lokaal oplosbare immuuncomplexen (antigenen van het vaccin vormen complexen met antilichamen aanwezig in het serum op het moment van de vaccinatie) gevormd die in haarvaten kunnen vastlopen. Als reactie komen ontstekingsmediatoren vrij die weefselschade veroorzaken. Er werd een significant verband gevonden tussen de prevaccinatie antilichaamtiters tegen pertussis- en difterie-toxoid vóór de vijfde dosis DTPa en het optreden van ELS (16,17). Om die reden moet het aanbevolen minimuminterval tussen 2 vaccins worden gerespecteerd.

Een ELS reactie na vaccinatie ziet er indrukwekkend uit. Als het niet herkend wordt, kan het verkeerdelijk gediagnosticeerd worden als infectieuze cellulitis (erysipelas), met een onnodige behandeling met antibiotica tot gevolg. Typische kenmerken van erysipelas zijn het acuut begin, de scherp begrensde, drukpijnlijke rode zwelling, en geassocieerde veralgemeende symptomen (bv. frissons, algemene malaise, nausea en braken).

Het optreden van ELS is geenreden om in de toekomst niet meer te vaccineren met een gelijkaardig vaccin. Uit de literatuur blijkt dat ELS niet geassocieerd is met complicaties bij een nieuwe vaccinatie en dat het aanbevolen vaccinatieschema dus moet gerespecteerd worden (19).

Systemische bijwerkingen

Koorts

Vaak voorkomende systemische bijwerkingen na vaccinatie zijn koorts (volgens internationaal aanvaarde definitie een rectale lichaamstemperatuur van  38,0°C), hoofdpijn, gedaalde eetlust, spierpijn en algemene malaise. De frequentie van voorkomen hangt af van het toegediende vaccin.

Als een kind op een voorgaande vaccinatie met zeer hoge koorts of een koortsconvulsie heeft  gereageerd, kan overwogen worden profylactisch paracetamol toe te dienen. Het kind kan zich daardoor wat beter voelen, toch zullen paracetamol of ibuprofen een volgende koortsconvulsie niet voorkomen (1). Bovendien is gebleken dat de immuunrespons op vaccins bij het gebruik van paracetamol geringer kan zijn dan wanneer geen paracetamol wordt gegeven (20). Om die reden wordt afgeraden routinematig profylactisch paracetamol toe te dienen bij vaccinaties.

Syncope

Een syncope of flauwvallen kort na de vaccinatie is meestal een vaso-vagale reactie op emotie of pijn. Men ziet het vaak bij tieners en adolescenten. Het is belangrijk dit als zodanig te herkennen en het niet te verwarren met een anafylactische reactie (meer over de differentiaaldiagnose bij ‘anafylaxie’). De symptomen van syncope zijn: bleekheid, zweten, duizeligheid, beven, geeuwen, misselijkheid, bradycardie, hypotensie en een koude klamme huid. Het verlies aan spiertonus kan aanleiding geven tot flauwvallen. In 12 tot 25 % van de gevallen van syncope komen tonisch-clonische contracties voor. Ook verlies van urine is mogelijk, gezien een uitval van de cerebrale functie gedurende 15 seconden reeds voldoende is om een lozing van de urine te veroorzaken. In geval van syncope is er geen amnesie en geen residuele verwardheid. Deze elementen zijn zeer belangrijk voor de differentiaaldiagnose met epilepsie. Een syncope die gepaard gaat met tonisch-clonische contracties verdient verder onderzoek.

Een syncope treedt in de helft van de gevallen op na minder dan 5 minuten en in 80% na minder dan 15 minuten (21). Om trauma door het vallen bij syncope te voorkomen wordt geadviseerd om de leerling zittend of liggend te vaccineren en om de leerling gedurende 15 minuten, zittend of liggend, onder toezicht te houden na vaccinatie (3,22). In geval van syncope moet de gevaccineerde geobserveerd worden tot de symptomen verdwenen zijn.

Prikaccident

Bij prikaccidenten is er risico op overdracht van infecties door via bloed overdraagbare micro-organismen. Het gaat dan hoofdzakelijk over het hepatitis B virus (HBV), het hepatitis C virus (HCV) en het humaan immunodeficiëntie virus (HIV). Het zijn virussen die aanleiding kunnen geven tot chronisch dragerschap. Uiteraard zal niet elk prikongeval de overdracht van één van deze virussen tot gevolg hebben. Het risico dat dit daadwerkelijk gebeurt, is voornamelijk afhankelijk van drie factoren:

• de prevalentie van de desbetreffende virusinfecties in de populatie,
• de aard van het virus zelf en
• het type prikongeval.

Het risico op overdracht van HBV na een prikongeval met een HBsAg besmette naald varieert sterk naargelang de aanwezigheid van HBeAg in het bloed van de besmettingsbron: van 40% bij een HBeAg-positieve tot 2% bij een HBeAg- negatieve bron.

HCV-seroconversie bij percutane blootstelling aan bloed van HCV-positieve patiënten ligt lager dan bij HBV en wordt geschat op 3% tot 10%.

Uit de analyse van de gevolgen van prikongevallen is gebleken dat het risico op besmetting met HIV na een percutaan letsel ongeveer 0,2% tot 0,3% bedraagt, wat dus neerkomt op ongeveer 1 HIV besmetting per 300 tot 500 prikaccidenten met HIV positieven.

Het risico op overdracht van één van deze virussen door een prikongeval met een drager van HBV, HCV of HIV is dus het kleinst voor HIV, waarvan bovendien de prevalentie in de algemene bevolking het laagst is.

Omdat HBV, HCV en HIV overgedragen worden door contact met bloed is het volume bloed betrokken bij een prikaccident een belangrijke factor, dit bepaalt de hoeveelheid virale partikels die overgedragen worden. Zo zijn prikaccidenten met holle naalden, die zopas gebruikt werden voor bloedafname en dus nog een kleine hoeveelheid bloed bevatten, het gevaarlijkst.

Voor elke bloedafname en elk bloedonderzoek van het potentiële slachtoffer of van de persoon die aan de basis ligt, dient toestemming verkregen te worden. De persoon die aan de basis ligt, heeft het recht om zijn/haar serologie niet mee te delen en om een bloedonderzoek te weigeren. In het geval dat het potentiële slachtoffer een bloedafname weigert, dient de persoon ervan verwittigd te worden dat hij het risico loopt geen aanspraak te kunnen maken op de verzekering die het arbeidsongeval dekt.

Afhankelijk van de besmettingsbron en de vaccinatietoestand van het potentiële slachtoffer kunnen één of meerdere van de volgende stappen ondernomen worden:

• Bloedonderzoek voor HCV- en HIV-marker door de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk binnen de week en 6 maanden na het prikongeval;
• Bloedonderzoek voor HBV-serlologie als de vaccinale status van het potentiële slachtoffer onbekend is;
• Indien de persoon die aan de basis ligt HIV-positief is, kan anti-virale therapie overwogen worden. Daarvoor dient men onmiddellijkcontact op te nemen met de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, of bij afwezigheid met een spoedafdeling;
• Toedienen van anti-HBs hyperimmuunglobulines binnen de 24 u na het prikongeval indien het potentiële slachtoffer niet gevaccineerd was tegen HBV, of de antistoffen niet gekend zijn. Het voorschrift voor anti-HBs hyperimmuunglobulines wordt opgesteld door de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, of bij afwezigheid door een geneesheer naar keuze. Deze immuunglobulines zijn op voorschrift te verkrijgen bij de apotheker en buiten de werkuren via de dienst spoeddiensten;
• Eventueel starten van een HBV-vaccinatie;
• De externe dienst voor preventie en bescherming op het werk maakt het attest voor de ongevallenverzekering op. Dit attest moet door de werknemer binnen de week bezorgd worden aan de personeelsdienst.
• Een onderhoud met de psycholoog van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk moet mogelijk zijn, in geval van psychologische ontreddering bij het slachtoffer.

Voor meer gedetailleerde informatie kan de publicatie van de Hoge Gezondheidsraad van 2011 geconsulteerd worden Accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten – Hoge Gezondheidsraad

Verantwoording

Wetenschappelijke onderbouw voor het populatiegericht systematisch aanbod

Een globale vaccinatiestrategie behelst de volgende aspecten:

• Vaccinaties bestemd om een basisimmuniteit op te wekken bij de gehele bevolking.
• Vaccinaties voorbehouden voor risicogroepen of voor sommige epidemiologischeomstandigheden.
• Surveillance van de vaccinatiegegevens zowel op individueel als op collectief vlak, met duidelijke doelstellingen in termen van het vereiste percentage van de doelgroep dat adequaat gevaccineerd moet worden.
• Surveillance van infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt, met duidelijke doelstellingen in termen van de te verwachten morbiditeits- en mortaliteitscijfers voor de infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt. Aanvullend dienen gezondheidseconomische gegevens continu geregistreerd te worden om eventueel een vaccinatiebeleid aan te passen.
• Surveillance van de bescherming door sero-epidemiologie. Om het optreden van epidemieën te kunnen voorkomen, is het van essentieel belang om concentraties van vatbare personen op te sporen. De melding van gedetecteerde ziektegevallen zorgt voor onderschatting van het aantal infecties, vooral omwille van het asymptomatisch of subklinisch verloop van een deel van de infecties. Epidemiologische bewaking door serologie geeft bijkomende informatie en laat toe om mathematische modellen op te stellen die belangrijk zijn om het beleid uit te stippelen.
• Surveillance van postvaccinale verschijnselen. Een voortdurende bewaking van de geregistreerde vaccins is nodig na het op de markt komen om gegevens over zeldzame bijwerkingen, bijzondere interacties, en langetermijneffecten te bekomen bij veelvuldig gebruik.

Wetenschappelijke onderbouw voor de interventie

Vlaams basisvaccinatieschema

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) is een federale dienst die wetenschappelijk advies geeft i.v.m. volksgezondheid. De HGR neemt geen beleidsbeslissingen.

Het basisvaccinatieschema van de HGR bevat de aanbevolen vaccins om een basisimmuniteit op te wekken bij de ganse bevolking met vermelding van de leeftijd waarop deze bij voorkeur worden toegediend. Het advies van de HGR van 2025 over het basisvaccinatieschema vind je hier: Hoge Gezondheidsraad

Op advies van de HGR en na bekrachtiging door de bevoegde ministers tijdens de interministeriële conferenties Volksgezondheid, wordt het basisvaccinatieschema van de HGR geïmplementeerd in het vaccinatiebeleid van de verschillende gemeenschappen. Het basisvaccinatieschema van de HGR wordt, aangepast aan de organisatie van de Vlaamse gezondheidszorg, geconcretiseerd in het Vlaamse vaccinatieschema. Het wordt jaarlijks herzien en, zo nodig, aangepast op basis van het advies van de HGR.

Op het niveau van de Vlaamse gemeenschap werd in 2000 de Vlaamse Vaccinatiekoepel opgericht, met als doel een brug te slaan tussen de Vlaamse overheid en vertegenwoordigers van de verschillende groepen vaccinatoren voor de concrete implementatie van het vaccinatiebeleid. De Vlaamse Vaccinatiekoepel verleent ook advies aan de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid.

Het Ministerieel Besluit (MB) van 29 januari 2015 tot het bepalen van het vaccinatieschema voor Vlaanderen toont welke keuzes de Vlaamse overheid maakt om haar bevolking de mogelijkheid te bieden zich levenslang te laten vaccineren.

Wettelijke verplichting

In België is sinds 1967 één vaccinatie wettelijk verplicht, namelijk de vaccinatie tegen polio vóór de leeftijd van 18 maanden (KB van 26-10-1966). In 2001 werd beslist het oraal poliovaccin te vervangen door het inspuitbaar geïnactiveerd poliovaccin (IPV) en de eerste inenting in het basisvaccinatieschema te vervroegen naar de leeftijd van 2 maanden. Om het KB na te leven heeft elk gemeentebestuur een meldingsplicht aan de Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu indien een inwoner op de leeftijd van 18 maanden niet de basisvaccinatie tegen polio kreeg. Overtredingen kunnen worden overgemaakt aan het Parket van de bevoegde Procureur des Konings.

Alle overige vaccinaties in het basisvaccinatieschema zijn niet wettelijk verplicht, wel sterk aanbevolen.

Totstandkoming

Betrokkenen

Op basis van een uitgebreid literatuuronderzoek en na verschillende overlegrondes met de werkgroep werd een ontwerp van de standaard Vaccinaties 2005 door de wetenschappelijk medewerker voorbereid. De samenstelling van de werkgroep, met medewerkers van CLB van de verschillende netten, was als volgt:

• Wetenschappelijk medewerkers VWVJ: Dr. Chris Stuyven en Dr. Anouk Vanlander
• Voorzitter VWVJ: Prof. dr. Karel Hoppenbrouwers
• CLB-artsen:                                                   

Dr. Ann Blyweert

Dr. Leen De Bruyn

Dr. Marie-Thérèse De Cort

Dr. Anne Deschuytere

Dr. Myriam Geens

Dr. Sabine Modde

Dr. Katlijn Roseeuw

Dr. Marie-Elisabeth Van Alsenoy

Dr. Katelijne Van Hoeck

Dr. Ingrid Van Remoortele

Dr. Nele Vangheluwe

Dr. Karine Vanhuysse

Dr. Leen Verbeeck

Dr. Catherine Verhoyen

• CLB-verpleegkundigen:                                  

Mevrouw Ilse Finaut    

Mevrouw Martine Nobels         

Mevrouw Renée Van De Velde

Mevrouw Greet Viroux

• Expertronde

De ontwerptekst werd voorgelegd aan academici met expertise in het domein van de vaccinologie en infectieuze pathologie. De verschillende Vlaamse universiteiten zijn hierbij vertegenwoordigd. Naar aanleiding van hun opmerkingen werd de tekst verder aangepast. De volgende experts beoordeelden de tekst:

• Vlaamse universiteiten:                                  

Prof. dr. Pierre Van Damme (UA)                                                                                           

Prof. dr. Anne Malfroot (VUB)                                                                                                

Prof. dr. Willy Peetermans (KULeuven)                                                                                  

Dr. Corinne Vandermeulen (KULeuven)

• Gezondheidsinspectie: Dr. Koen De Schrijver
• Coördinatie infectieziekten en vaccinatie: Dr. Geert Top
• Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH): Dr. Nathalie Van de Vyver
• Vlaamse Vereniging van Kinderartsen (VVK): werkgroep Vaccinaties en Infectieziekten VVK
• Adviesraad: De ontwerptekst werd vervolgens voorgelegd aan een adviesraad die zich moest uitspreken over de haalbaarheid van de richtlijnen in de CLB-context.

De samenstelling van de adviesraad was als volgt:

• 4 Vlaamse universiteiten:                               

Prof. dr. Karel Hoppenbrouwers, KULeuven                                                                            

Prof. dr. Anne-Marie Depoorter, VUB                                                                                      

Prof. dr. Pierre Van Damme, UA                                                                                             

Prof. dr. Margarita Craen, UGent

• Raad van Beheer VWVJ:                                 

Dr. Moniek De Keyser, CLB-arts          

Dr. Inge Van Trimpont, CLB-arts                                                                                            

Dr. Marijke Vermoere, CLB-arts

• CLB-koepels:                                                  

Dr. Belkacem Aggoune (OVSG)                                                                                              

Dr. Trees Ameloot (VCLB)                                                                                                      

Mevrouw Christine Glorieux (CLB GO!)

• Administratie Gezondheidszorg:

Dr. Helga Lakiere                                            

de Heer Herwin De Kind (vervangen door Mevrouw Christel Bosseloo)

• Inspectie Onderwijs: Dr. Hilde Mertens
• Kind & Gezin:  Dr. Erwin Van Kerschaver
• Wetenschappelijk medewerker VWVJ: 

Dr. Chris Stuyven                                                                                                                  

Dr. Anouk Vanlander

• Raad van Beheer VWVJ

De laatste aangepaste versie van de Standaard Vaccinaties 2005 werd goedgekeurd door de raad van beheer van de VWVJ.

• Administratie Gezondheidszorg

Deze laatste aangepaste versie van de Standaard Vaccinaties 2005 werd in augustus 2005 aan de administratie gezondheidszorg ter aanvaarding voorgelegd.

Belangenconflict

Proces

De Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) ontwikkelt in opdracht van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin standaarden voor een kwaliteitsvolle uitvoering van preventieve jeugdgezondheidszorg in de centra voor leerlingenbegeleiding (CLB). De Standaard Vaccinaties is een handleiding voor de uitvoering van het vaccinatieprogramma binnen de jeugdgezondheidszorg. De standaard geeft wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor een kwaliteitsvolle vaccinatie.

Voor de ontwikkeling van deze standaard volgde de VWVJ een vooraf vastgelegde procedure:

Een wetenschappelijk medewerker bereidt samen met een werkgroep van CLB-medewerkers een ontwerp van standaard voor.

Dit ontwerp wordt achtereenvolgens voorgelegd aan een groep experts voor inhoudelijk-wetenschappelijke bijsturing, en aan een adviesraad voor beoordeling van de haalbaarheid van de voorgestelde richtlijnen.

Na goedkeuring van de finale tekst door de Raad van Beheer van de VWVJ, wordt de standaard overhandigd aan de administratie gezondheidszorg, die met akkoord van de minister instaat voor de implementatie.

Standaard Vaccinaties 2013 – Vaccineren voor CLB

De Standaard Vaccinaties 2005 werd sinds de lancering regelmatig aangepast in functie van veranderingen in het vaccinatieaanbod voor CLB en nieuwe wetenschappelijke inzichten. De feedback van de coördinatoren vaccinaties gaf aan wat nodig was om de praktijk nog beter te ondersteunen en leidde ook tot aanpassingen in de standaard. Voorbeelden hiervan zijn: de aanbeveling over het verwijderen van medisch afval in het CLB die veel concreter werd omschreven, de VWVJ nam het initiatief om een consensusnota te schrijven ‘Aanbevolen intramusculaire vaccinatietechniek’ en formuleerde de VWVJ een advies voor de toestemmingsprocedure voor vaccinatie in CLB.  De coördinatoren vaccinaties kregen regelmatig een nieuwsbericht en de lijst van vaak gestelde vragen op de website van de VWVJ groeide heel snel.

In de ‘Standaard Vaccinaties 2013 – vaccineren voor CLB’ is geprobeerd de aanpassingen, de inhoud van de nieuwsberichten en de vaak gestelde vragen zo goed mogelijk samen te brengen. Zo zijn er vele paragrafen toegevoegd. Bepaalde delen uit de Standaard Vaccinaties 2005 zijn weggelaten. Voor algemene achtergrondinformatie over vaccinaties, voor de meest actuele informatie over vaccinatie in bijzondere omstandigheden (prematuren, bij borstvoeding, bij zwangerschap,…) en voor informatie over de interferentie tussen vaccins en immuunglobulines of bloedproducten kan een algemeen werk over vaccinaties geraadpleegd worden, Handboek vaccinaties (1-2).

De nieuwe versie van de Standaard Vaccinaties wil het vaccineren in het CLB verder op een correcte en gebruiksvriendelijke manier ondersteunen. 

De Standaard Vaccinaties werd in mei 2021 en februari 2023 geactualiseerd naar aanleiding van wijzigingen in de gratis vaccinatiekorf en van bijkomend wetenschappelijk bewijs over de simultane toediening van vaccins. In september 2024 was er een aanpassing over de wijziging van voorbereiden en toediening van vaccins naar een B1 verpleegtechnische handeling, het niet ontluchten van kant-en-klare vaccins en de gelijkschakeling van de inhaalvaccinatieschema’s voor leerlingen vanaf 19 jaar in het secundair onderwijs met de 16-18 jarigen.

In september 2025 werden volgende aanpassingen gedaan: 1) de gewijzigde aanbeveling betreft geldige poliovaccinatie waarbij minstens 1 IPV of minstens 1 OPV van vóór 2016 moet toegediend zijn, 2) de aanbeveling dat een herhaling DTPa-IPV in het 1^ste leerjaar niet nodig is indien na de leeftijd van 4 jaar reeds een booster DTPa-IPV werd toegediend. 3) toelichting rond indicatie voor subcutane vaccinatie.

Referenties

1. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K. Handboek vaccinaties, deel A (Theorie en uitvoering). Van Gorcum, 2011
2. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K. Handboek vaccinaties, deel B (Infectieziekten en vaccinatie). Van Gorcum, 2007
3. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphteria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2, 2010. MMWR 2011;60(01);13-15
4. Kroger A, Bahta L, Long S, Sanchez P. General Best Practice Guidelines for Immunization. [www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general- recs/downloads/general-recs.pdf]. Accessed on 2-8-2023.
5. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, Red Book. 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28^ste Ed Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2009 (pg. 33)
6. Theeten H, Van Damme P, Vaccin en infectieziekteninstituut, UA. Overzicht simultane toediening vaccins. 2019
7. Jongerius MC, Rodermans I, Burgmeijer RJF. Post marketing onderzoek naar de bijwerkingen van het DKTP-Hib combinatievaccin. NVI-rapport 00006301. Bilthoven: Nederlands Vaccin Instituut,2007
8. Infection Control Team, Healthcare Associated Infection & Infection Control Section. Skin Disinfection prior to intradermal, subcutaneous, and intramuscular injection administration. Review of literature. Health Protection Schotland, 2005 
9. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB, Sanders SL. Is isopropyl alcohol swabbing before injection really necessary? Med J Austr 2001;74:306
10. Maiden MJ, Benton GN, Bourne RA. Effect of warming adult diphteria-tetanus vaccine on discomfort after injection: a randomized controlled trial. Med J Austr 2003;178:433-436
11. Ipp M, Taddio A, Sam J, et al. Vaccine-related pain: randomized controlled trial of two injection techniques. Arch Dis Child 2007;92:1105-8
12. Mitchell J, Winey F. The effect of speed on the perception of intramuscular injection pain. Am ass Occupat Health Nurses J 2001;49(6):286-292
13. Ipp MM, Gold R, Goldback M. Adverse reactions to diphteria, tetanus, pertussis-polio vaccination at 18 months of age: effect of injection site and needle length. Pediatrics 1989; 83:679-682.
14. Woo E, Burwen D, Gatumu et al. Extensive limb swelling after immunization: reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System. Clinic Infect Dis 2003; 37:351-8.
15. Rennels M. Extensive swelling reactions occuring after booster doses of diphteria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14(3):196-8.
16. Rennels M, Deloria M, Pichichero M et al. Extensive swelling after booster doses of acellular pertussis-tatanus-diphteria vaccines. Pediatr 2000; 105(1).
17. Liese J, Stojanov S, Groeschle J et al. Safety and immunogenicity of Biken acellular pertussis vaccine in combination with diphteria and tetanus toxoid as a fifth dose af four to six years of age.  Pediatr Infect Dis J 2001; 20(10):981-8.
18. Marshall H, Gold M, Gent R et al. Ultrasound examination of extensive limb swelling reactions after diphteria-tatanus-acellular pertussis or reduced-antigen content diphteria-tetanus-acellular pertussis immunization in preschool-aged children. Pediatr 2006; 118(4): 1501-9.
19. Rennels M, Black S, Woo E et al. Safety of a fifth dose of diphteria and tetanus toxoid and acellular pertussis vaccine in children experiencing extensive, local reactions to the fourth dose. Pediatr Infect Dis J 2008; 464-5.
20. Prymula R, Siegrist C, Chlibek R et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at the time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009;374:1339-1350
21. CDC. Syncope After Vaccination – United States, January 2005 – July 2007. MMWR 2008;57:457-460
22. American Academy of Pediatrics. Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases; 2012
23. CDC. Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – United States, 1991-2001. MMWR 2003;52
24. RIVM. Vaccination Programme, Reports in 2010 and Review 1994-2010. 2011
25. CDC. Vaccine Information Statements. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/ Laatst geraadpleegd op 18-9-2012
26. Braun M, Terracciano G, Salive M et al. Report of a US Public Health Service Workshop on hypotonic-hyporesponsive Episode after Pertussis Immunisation. Pediatrics 1998; 102.
27. Taddio A, Ipp M, Thivakaran S, Jamal A, Parikh C, Smar S, Sovran J, Stephen D, Katz J Survey of the prevalens of immunizaion non-compliance due o needle fears in children and adults. Vaccine 2012;4807-4812
28. Mendels E, Zirar-Vroegindeweij A, Waagenaar G, Verseegh J, Leroy PKindgerichte zorg bij medische verrichtingen. Huisarts en Wetenschap, 2022, Nascholing.
29. Taddio A, Gudza V, Jantzzi M, Logeman C, Bucci LM, McDonald ME, Moineddin R. Impact of the ARD (Comfort Ask Relax Distract) system on school-based vaccinations: A cluster randomized trial. Vaccine, 2022;2802-2809
30. Gan GT, Liu H, Lian Z, Zhang G, Liu X, Ma L. Vaccine-associaed thrombocytopenia. Thrombosiis Research, 2022;12-20
31. Cecinati V, Principi N, Brescia L, Giordano P, Esposito S. Vaccine administration and the development of imuune thrombocytopenic purpura in children. Hum Vaccines & Immunotherapeuticx, 2013;1158-1162
32. Cooper S, Schmidt BM, Sambala EZ, Swartz A, Colvin CJ, Leon N, Wiysonge SG. Factors that influence parents’ and informal caregivers’ views and practices regarding routie childhood vaccination: a qualitative evidence synthesis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2021
33. Van Hoof J. Ouders met vaccinatiescepticisme. HuisartsNu 2019; 6:273-277
34. Leak J, Kinnersley P, Jackson C et al. Communicating with parents about vaccination: a framework for health professionals. BMC Pediatrics 2012;12:154
35. Ames HMR, Glenton C, Lewin S. Parents’ and informal caregivers’ views and experiences of communication about routine childhood vaccination: a synthesis of qualitative evidence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
36. Kaufman J, Ryan R, Walsh L, Horey D, Leask J, Robinson P, Hilll S. Face-to-face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018
37. ECDC Operational Support: Tools and methods for promoing vaccination acceptance and uptake: a social and behavioural science approach. April 2025 (Tools and methods for promoting vaccination acceptance and uptake: a social and behavioural science approach)
38. Vuolanto P et al. Trust matters: The Addressing Vaccine Hesitancy in Europe Study. Scand J Pub Health 2024; 52:379-390
39. Aanbevelingen voor gezondheisprofessionals en autoriteiten met betrekking tot vaccinatietwijfel in Vlaanderen, België. Policy Brief 2024. Belgium_Policy_Brief_VAX-TRUST.pdf
40. WHO (2022). Behavioural and social drivers of vaccitnaion: tools and practical guidance for achieving high uptake
41. Pattyn J, Hendrickx G, Valckx S, Hanning N, Van Damme P. Een observationel, cross-sectionele online vragenlijst om vaccinatie vertrouwen in Vlaanderen te meten. 2024 Studie_over_vaccinatievertrouwen_in_Vlaanderen_2024_n2iw49.pdf

•  

Wetenschappelijke artikels

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Aliquam elementum viverra elit sed suscipit. Sed ultrices nisi vel dui congue mattis. Sed placerat ipsum eu lacinia eleifend. Mauris malesuada cursus sapien in sagittis. Curabitur et laoreet mi, ut dictum felis. Morbi tincidunt quam tellus, eget volutpat magna sollicitudin vel. Nulla suscipit est a bibendum ultrices. In et vulputate tortor.

• Artikel 1
• Artikel 2
• Artikel 3
• Artikel 4

Historiek van deze standaard

Sinds 2003 ontwikkelt VWVJ de standaarden JGZ voor CLB volgens een vaste procedure. Ze dragen bij aan een kwaliteitsvol en uniform aanbod van jeugdgezondheidszorg. Nieuwe wetenschappelijke inzichten, wijzigingen in de wetgeving of context, signalen uit de praktijk of analyses van gezondheids- en procesindicatoren kunnen aanleiding geven tot een herziening.

Bekijk de historiek